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R-CPD

La incapacidad para eructar o «eructar» (también conocida como disfunción cricofaríngea retrógrada o R-CPD para abreviar) ocurre cuando el esfínter esofágico superior (músculo cricofaríngeo) pierde su capacidad de relajarse para liberar la «burbuja» de aire.

Para empezar rápido...

¿Qué es R-CPD (incapacidad para eructar, no eructar)?

Las personas que no pueden liberar aire hacia arriba son miserables. Pueden sentir la «burbuja» asentada en la parte media y baja del cuello sin ningún lugar a donde ir. O experimentan gorgoteos cuando el aire sube por el esófago y descubren que la vía de escape está bloqueada por un esfínter que no se relaja. Es como si el músculo del esófago se agitara y apretara continuamente sin éxito. Los síntomas comunes incluyen la incapacidad para eructar, ruidos de gorgoteo, presión e hinchazón en el pecho/abdomen, y flatulencia.

Los 4 síntomas principales de R-CPD

Incapacidad para eructar

Esto es casi siempre, pero no exclusivamente, “de por vida”, aunque es posible que las personas no lo reconozcan como un “problema” o una “diferencia con los demás” hasta la primera infancia o la adolescencia.

Ruidos de gorgoteo socialmente incómodos

Estos ruidos pueden ser en su mayoría silenciosos e «internos», pero con mayor frecuencia son lo suficientemente fuertes como para ser vergonzosos. La apertura de la boca los hace más ruidosos. Casi todos dicen que se les escucha fácilmente a varios metros de distancia; no pocas veces “hasta la puerta”. Engendran ansiedad social en la mayoría de las personas con R-CPD, lo que hace que algunas eviten comer o beber horas antes de las ocasiones sociales e incluso durante ellas. La carbonatación los empeora mucho y debe evitarse a toda costa. Algunas descripciones de pacientes más coloridas:

Sinfonía de gorgoteos
Ranas croando
Tablas del suelo que crujen
Sonidos de dinosaurios
Ballena estrangulada.
El Exorcista

Hinchazón y Presión

La localización más frecuente es el abdomen central alto. La distensión es común, especialmente más tarde en el día. Usando el embarazo como una analogía incluso en los hombres, el grado habitual de distensión se describe como «3 o 4 meses». “Seis meses” no es raro, y un joven delgado estaba “a término”. Casi tan a menudo como el malestar abdominal, los pacientes describen presión en el pecho y, para algunos, ese es el peor síntoma. Algunos tienen presión en la parte baja del cuello. Si bien “presión” es el descriptor frecuente, algunos experimentan dolor agudo ocasional en el abdomen, la espalda o entre los omóplatos. Algunos tienen que acostarse después de comer para encontrar algo de alivio.

Flatulencia

Rutinariamente, esto se describe como «importante» o incluso «ridículo». La flatulencia aumenta a medida que avanza el día y muchos la experimentan durante la noche. Cuando están cerca de otros, algunos escanean su entorno en todo momento en busca de un lugar al que puedan ir brevemente para expulsar gases. Comprensiblemente, las ramificaciones sociales de este problema también pueden ser importantes.

Síntomas menos comunes de R-CPD

Náuseas

especialmente después de comer cantidades más grandes de lo normal o beber bebidas carbonatadas.

Hipersalivación

cuando los síntomas de hinchazón son importantes.

Hipo doloroso

de nuevo, más comúnmente después de comer.

Ansiedad e inhibición social.

Esto puede ser IMPORTANTE debido al gorgoteo, la flatulencia y la incomodidad.

Dificultad para respirar

Una persona puede estar tan llena de aire que el atletismo, o incluso la capacidad de subir escaleras, se ve afectada.

constipación

(Aún en evaluación): no siempre se puede responder a la flatulencia, y el resultado es que el colon descendente parece dilatarse, lo que hace que los músculos estirados en su pared sean menos efectivos para mover el contenido del colon.

Incapacidad para vomitar

Algunos simplemente no pueden vomitar; más a menudo es posible, pero sólo después de arcadas extenuantes. Los vómitos (espontáneos o autoinducidos) siempre comienzan con un ruido muy fuerte y una gran liberación de aire en un fenómeno que llamamos “vómitos de aire”. La emetofobia puede ser importante.

¿Qué causa la R-CPD?

La incapacidad para eructar o eructar ocurre cuando el esfínter esofágico superior (músculo cricofaríngeo) no puede relajarse para liberar la «burbuja» de aire. El esfínter es una válvula muscular que rodea el extremo superior del esófago justo debajo del extremo inferior del conducto de la garganta. Si mira de frente el cuello de una persona, está justo debajo de la “nuez de Adán/Eva”, directamente detrás del cartílago cricoides.

Si desea ver esto en un modelo, mire la foto a continuación. Ese músculo del esfínter se relaja durante aproximadamente un segundo cada vez que tragamos saliva, comida o bebida. Todo el resto del tiempo se contrata. Siempre que una persona eructa, el mismo esfínter necesita soltarse durante una fracción de segundo para que el exceso de aire escape hacia arriba. En otras palabras, así como es necesario que el esfínter se “suelte” para admitir alimentos y bebidas hacia abajo en el acto normal de la deglución, también es necesario que el esfínter pueda “soltarse” para dejar salir el aire hacia arriba para eructar.

Las personas que no pueden liberar aire hacia arriba son miserables. Pueden sentir la «burbuja» asentada en la parte media y baja del cuello sin ningún lugar adonde ir. O experimentan gorgoteos cuando el aire sube por el esófago y es bloqueado por un esfínter que no se relaja. Es como si el músculo del esófago se agitara y apretara continuamente sin éxito. La persona quiere y necesita eructar, pero no puede. A veces esto puede incluso ser doloroso. Estas personas a menudo experimentan distensión abdominal ya que el aire debe atravesar los intestinos antes de ser finalmente liberado en forma de flatos.

The highlighted oval represents the location of the cricopharyngeus muscle.

The cricopharyngeus muscle in the open position.

The cricopharyngeus muscle in the contracted position.

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Tratamiento para R-CPD

Inyección de Botox en Bastian Voice Institute

Para las personas que experimentan este problema hasta el punto de la incomodidad y la reducción de la calidad de vida, aquí hay un enfoque: primero, un estudio videofluoroscópico de deglución, quizás con gránulos efervescentes. Esto establece que el esfínter funciona normalmente en una dirección de deglución hacia adelante (anterógrada), pero no en una dirección de eructo o regurgitación inversa (retrógrada). Junto con los síntomas descritos anteriormente, esto establece el diagnóstico de disfunción cricofaríngea retrógrada solamente (falta de relajación).

En segundo lugar, una prueba de tratamiento que involucra la colocación de Botox en el músculo del esfínter que funciona mal. El efecto deseado del Botox en el músculo es debilitarlo durante al menos varios meses. La persona tiene así muchas semanas para comprobar que el problema se soluciona o al menos se minimiza. La inyección de Botox podría potencialmente realizarse en un consultorio, pero recomendamos la primera vez (al menos) colocarla durante una breve anestesia general en un quirófano ambulatorio. Eso es porque la primera vez, es importante responder a la pregunta de manera definitiva, es decir, que el problema es la incapacidad del esfínter para relajarse cuando se le presenta una burbuja de aire desde abajo.

Al menos durante unos meses, los pacientes deberían experimentar un alivio espectacular de sus síntomas. Y, la experiencia temprana sugiere que puede ser que esta sola inyección de Botox permita que el sistema se «reinicie» y que la persona nunca pierda su capacidad de eructar. Por supuesto, si el problema reaparece, la persona podría optar por seguir tratamientos adicionales con Botox o, en un caso realmente grave, incluso podría optar por someterse a una miotomía cricofaríngea con láser endoscópica.

Complicaciones en comparación con los efectos esperados en el tratamiento de R-CPD

En este video, el Dr. Bastian distingue la diferencia entre los EFECTOS tempranos que se esperan y las COMPLICACIONES que los pacientes han experimentado en un número de casos de aproximadamente 870 personas. Esta discusión informal probablemente tranquilizará a las personas que estén considerando este tratamiento por la miseria diaria severa causada por el R-CPD.

¿Cuál es la mejor dosis de Botox para R-CPD? 100 unidades? 50? 200?

Los pacientes con R-CPD recién diagnosticados a menudo preguntan: «¿Cuál es la mejor dosis para la inyección inicial de Botox?» El Dr. Bastian brinda una respuesta que incluye contexto y matices de la experiencia de su grupo con más de 1200 pacientes inyectados hasta la fecha.

¿Funcionan los ejercicios Shaker en el tratamiento de R-CPD?

En este video, el Dr. Bastian explica su pensamiento sobre los «Ejercicios Shaker» como un medio para aprender a eructar en personas con R-CPD (sin eructos). Se creó un hilo de Reddit reciente en respuesta a sus comentarios del seminario web de julio de 2022 sobre este tema, y le pareció que no había transmitido su pensamiento con la suficiente claridad. Aquí está su discusión más detallada y matizada…

De dónde vienen nuestros pacientes con R-CPD

¡NO-BURPERS se convirtió en eructos!

Ensayos fotográficos de nuestros pacientes con R-CPD

Distensión abdominal de R-CPD

x-ray of Gastric Air Bubble — Gastric Air Bubble (1 of 3)

This abdominal xray of an individual with R-CPD shows a remarkably large gastric air bubble (dotted line), and also excessive air in transverse (T) and descending (D) colon. All of this extra air can cause abdominal distention that increases as the day progresses.

Bloated Abdomen full of air due to R-CPD — Bloated Abdomen (2 of 3)

Flatulence in the evening and even into the night returns the abdomen to normal, but the cycle repeats the next day. To ask patients their degree of abdominal distention, we use pregnancy as an analogy in both men and women. Not everyone describes this problem. Most, however, say that late in the day they appear to be “at least 3 months pregnant.” Some say “6 months” or even “full term.” In a different patient with untreated R-CPD, here is what her abdomen looked like late in every day. Her abdomen bulges due to all of the air in her GI tract, just as shown in Photo 1.

Non-bloated abdomin after trapped gas from R-CPD is released — Non-bloated Abdomen (3 of 3)

The same patient, a few weeks after Botox injection. She is now able to burp. Bloating and flatulence are remarkably diminished, and her abdomen no longer balloons towards the end of every day.

Progresión de la hinchazón y la distensión abdominal: un ciclo diario para muchos con R-CPD

Esta joven tiene los síntomas clásicos de R-CPD: el síndrome de no poder eructar. Temprano en el día, sus síntomas son mínimos y el abdomen está en la «línea de base» porque se ha «desinflado» a través de la flatulencia durante la noche. En esta serie se ve la diferencia en su distensión abdominal entre temprano y tarde en el día. Las imágenes de rayos X muestran la notable cantidad de aire retenido que explica su hinchazón y distensión. Su progresión es bastante típica; algunos con R-CPD se distienden incluso más de lo que se muestra aquí, especialmente después de comer una comida copiosa o consumir algo carbonatado.

Side view of a bloated abdomen (1 of 6)

Early in the day, side view of the abdomen shows mild distention. The patient’s discomfort is minimal at this time of day as compared with later.

front view of bloated stomach — Front view (2 of 6)

Also early in the day, a front view, showing again mild distention.

Mild distension — Greater Distention (3 of 6)

Late in the same day, another side view to compare with photo 1. Accumulation of air in stomach and intestines is distending the abdominal wall.

front view of bloating stomach — Front view of bloating stomach (4 of 6)

Also late in the day, the front view to compare with photo 2, showing considerably more distention. The patient is quite uncomfortable, bloated, and feels ready to “pop.” Flatulence becomes more intense this time of day, and will continue through the night.

X-ray of trapped air (5 of 6)

Antero-posterior xray of the chest shows a very large stomach air bubble (at *) and the descending colon is filled with air (arrow).

x-ray of side view — Side view (6 of 6)

A lateral view chest xray shows again the large amount of excess air in the stomach and intestines that the patient must rid herself of via flatulence, typically including through the night, in order to begin the cycle again the next day.

Una rara "crisis abdominal" debido a R-CPD (incapacidad para eructar)

Este joven tenía una crisis abdominal relacionada con R-CPD. Ha tenido síntomas de por vida de R-CPD clásico: incapacidad para eructar, gorgoteo, hinchazón y flatulencia. Durante un momento de particular incomodidad, lamentablemente tomó un “remedio” que era carbonatado. Aquí se ve una enorme burbuja de aire en el estómago. Muchos de sus intestinos están llenos de aire y presionados hacia arriba y hacia su derecha (a la izquierda de la foto, en la flecha). La presión interna dentro de su abdomen también cortó su capacidad de expulsar gases.

X-Ray of Abdominal Bloating (1 of 2)

Note arrow pointing to lack of gas in the descending colon/rectum. NG decompression of his stomach allowed him to resume passing gas, returning him to his baseline “daily misery” of R-CPD.

Dificultad para respirar causada por no eructar

Las personas que no pueden eructar y tienen el síndrome R-CPD completo a menudo dicen que cuando la hinchazón y la distensión son particularmente malas, y especialmente cuando tienen una sensación de presión en el pecho, también tienen una sensación de dificultad para respirar. Dirán, por ejemplo, “Soy un [cantante, o corredor, o ciclista o _____], pero mi habilidad está muy disminuida por R-CPD. Si estoy compitiendo o actuando, no puedo comer ni beber durante las 6 horas anteriores”. Algunos incluso dicen que no pueden completar un bostezo cuando los síntomas son particularmente graves. Las radiografías a continuación explican cómo la incapacidad para eructar puede causar dificultad para respirar.

Hallazgos esofágicos

Aortic shelf (1 of 3)

A view of the mid-esophagus in a young person (early 30’s). The esophagus is kept open by the patient’s un-burped air. Note the “aortic shelf” at A, delineated by dotted lines.

A bony spur in the spine — Bony spur emerges due to stretched esophagus (2 of 3)

A moment later, additional air is pushed upwards from the stomach to dilate the mid-esophagus even more. A bony “spur” in the spine is thrown into high relief by the stretched esophagus.

dilation of the upper esophagus — Stretched esophagus due to unburpable air (3 of 3)

A view of the upper esophagus (from just below the cricopharyngeus muscle sphincter) shows what appears to be remarkable lateral dilation (arrows) caused over time by the patient’s unburpable air. Dilation can only occur laterally due to confinement of the esophagus by trachea (anteriorly) and spine (posteriorly), as marked.

Estiramiento esofágico por aire no burpable en R-CPD

Este joven ha tenido el síndrome clásico de R-CPD durante toda su vida. Sus hallazgos esofágicos al final de un estudio videoendoscópico de deglución son clásicos. El esófago es principalmente un tubo muscular colapsado en personas jóvenes, sin embargo, su esófago está muy abierto de forma continua debido al aire que traga y que no puede eructar.

Typical view of an esophagus (1 of 4)

Typical view of the esophagus using an ENT scope without insufflated air. Esophageal walls are collapsed and therefore too close to the lens of the scope to allow visualization of the esophageal wall.

Lower esophagus (2 of 4)

Using ENT (not GI) scope in this young man with R-CPD to view the lower esophagus, which is continuously “open” due to un-burped air. H = heart; Ao = aorta. Blue water previously administered, moves up and down between stomach and lower esophagus due to lower esophageal sphincter incompetence from years of bloating.

Stretched mid-esophagus (3 of 4)

A view in the mid esophagus: Ao = aorta; S = spine; T = trachea. The esophagus remains open continuously due to unburped air. Insufflated air is routinely not necessary in persons with R-CPD.

Esophagus stretches laterally due to trapped air — Esophagus stretches laterally (4 of 4)

At a moment of upward surge of air that cannot escape the upper esophageal sphincter as a burp, the esophagus stretches laterally, almost trying to get around (arrows) the non-compressible trachea (T), accentuating the “tracheal mound.” Note as well the widened lumen as compared with photo 3.

Abdominal Distention Caused by R-CPD

Este hombre de sesenta y tantos ha soportado la miseria de R-CPD toda su vida. Sus síntomas de incapacidad para eructar, gorgoteo, distensión abdominal, flatulencia (y más) se alivian drásticamente después de aplicar la toxina botulínica en el músculo cricofaríngeo (esfínter esofágico superior). Aquí, también vemos la diferencia de antes y después en su distensión abdominal.

Bloating before botox injection — Bloating and abdominal distention before botox injection for inability to burp (1 of 2)

Late-day abdominal distension caused by inability to burp. The discomfort of R-CPD may cause hypersalivation and extra reflexive swallowing, which only adds to the air in his GI tract. He is athletic; the distension represents air in stomach and intestines that could not be burped—not excess weight.

Resolved, one month after botox with burping restored — Resolved, one month after botox, with burping restored (2 of 2)

Within the first month after botulinum toxin injection, he no longer feels bloated and his stomach does not distend at the end of the day. Body weight is the same in both photos.

Hallazgos esofágicos más interesantes de R-CPD (incapacidad para eructar)

Stretched Esophagus (1 of 4)

Using a 3.7mm ENT scope with no insufflated air, note the marked dilation of the esophagus by swallowed air the patient is unable to belch. T = trachea; A = aortic shelf; S = spine

Tracheal Wall (2 of 4)

The posterior wall of the trachea (T) is better seen here from a little higher in the esophagus. A = aorta

left mainstem bronchus is made visible — Bronchus is visible (4 of 4)

Now deeper in the esophagus (with it inflated throughout the entire examination by the patient’s own air), it even appears that the left mainstem bronchus (B) is made visible by esophageal dilation stretching around it.

R-CPD y dilatación esofágica

between posterior pharyngeal wall and arytenoid eminences — Posterior pharyngeal wall (1 of 3)

Here, in the panoramic view of the "bottom of the throat," between posterior pharyngeal wall (marked PPW) and arytenoid eminences (A). The airway is indicated by the short arrow, and the dotted line shows the waiting "entrance" to the upper esophagus just above the CPM. The "entrance" opens for a second to permit passage of food or liquid through the sphincter and into the upper esophagus. The * is for reference with photo 2.

Is it R-CPD? (2 of 3)

At the entrance to the esophagus, at closer range. Notice that the mucosa is redundant, a common but not universal finding in R-CPD.

Stretched esophagus indicates R-CPD (3 of 3)

Now the view is within the upper esophagus. It almost appears that the lumen is dilated, especially in a lateral direction (arrows). Purely speculatively, one wonders if constant forcing of air upwards again a barrier ( the non-relaxing cricopharynxgeus muscle, aka upper esophageal sphincter), dilates the esophagus over time. Certainly, many with R-CPD experience not only gurgling, but also chest pressure and even pain that may be from "stretching" of the esophagus.

Cómo puede verse el esófago "debajo de un eructo"

Baseline (1 of 3)

Mid-esophagus of a person with R-CPD who is now burping well after Botox injection into the cricopharyngeus muscle many months earlier. The esophagus remains somewhat open likely due to esophageal stretching from the years of being unable to burp and also a “coming burp.”

Pre-burp (2 of 3)

A split-second before a successful burp the esophagus dilates abruptly from baseline (photo 1) as the excess air briefly enlarges the esophagus. An audible burp occurs at this point.

burp in the esophagus — Post-burp (3 of 3)

The burp having just happened, the esophagus collapses to partially closed as the air that was “inflating it” has been released.

Recursos adicionales de R-CPD

Artículos publicados del Dr. Bastian

Artículo inicial del Dr. Bastian sobre R-CPD

Inability to Belch and Associated Symptoms Due to Retrograde Cricopharyngeus Dysfunction: Diagnosis and Treatment
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March 15, 2019

Partial Cricopharyngeal Myotomy for Treatment of Retrograde Cricopharyngeal Dysfunction
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April 16, 2020

The Long-term Efficacy of Botulinum Toxin Injection to Treat Retrograde Cricopharyngeus Dysfunction Read More →

June 29, 2020

Efficacy and Safety of Electromyography-Guided Injection of Botulinum Toxin to Treat Retrograde Cricopharyngeus Dysfunction Read More →

February 2, 2021

Retrograde Cricopharyngeus Dysfunction: An Orphan Disease?
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September 2022

Seminarios web de R-CPD

Panel R-CPD

Un panel de discusión de expertos sobre R-CPD (también conocido como «Síndrome sin eructos») con preguntas y respuestas de líderes en el campo.

R-CPD Webinar

Un seminario web en vivo de R-CPD (sin eructos) organizado por el Dr. Bastian el 26 de julio de 2022 a las 6 p.m. CST

Q&A—Part I

El Dr. Bastian responde una lista de preguntas enviadas por los asistentes al seminario web de R-CPD.

Q&A—Part II

En la Parte 2 de las preguntas y respuestas de R-CPD, el Dr. Bastian responde una lista de preguntas enviadas por los asistentes al seminario web de R-CPD.