Incapacità di Ruttare

L’incapacità di ruttare si verifica quando lo sfintere esofageo superiore (muscolo cricofaringeo) non può rilassarsi per rilasciare la “bolla” d’aria. Lo sfintere è una valvola muscolare che circonda l’estremità superiore dell’esofago appena sotto l’estremità inferiore del passaggio della gola. Se guardi di fronte il collo di una persona, è appena sotto il “pomo di Adamo / Eva”, direttamente dietro la cartilagine cricoidea.

Se ti interessa vederlo su un modello, guarda le foto qui sotto. Il muscolo sfintere si rilassa per circa un secondo ogni volta che ingeriamo saliva, cibo o bevande. Tutto il resto del tempo è contratto. Ogni volta che una persona rutta, lo stesso sfintere deve lasciarsi andare per una frazione di secondo affinché l’aria in eccesso fuoriesca verso l’alto. In altre parole, così come è necessario che lo sfintere “lasci andare” per far entrare cibo e bevande verso il basso nel normale atto di deglutizione, è anche necessario che lo sfintere sia in grado di “lasciarsi andare” per rilasciare aria verso l’alto per eruttare. Il nome formale di questo disturbo è disfunzione cricofaringea retrograda (R-CPD).

Le persone che non possono rilasciare aria verso l’alto sono infelici. Possono sentire la “bolla” seduta dal collo medio a basso senza un posto dove andare. Oppure sperimentano gorgoglii quando l’aria sale dall’esofago solo per scoprire che la via di fuga è bloccata da uno sfintere non rilassante. È come se il muscolo dell’esofago si agitasse e si contraesse continuamente, senza successo.

La persona vuole e ha bisogno di ruttare, ma continua a sperimentare questa incapacità di ruttare. A volte questo può anche essere doloroso. Queste persone spesso sperimentano pressione toracica o gonfiore addominale e persino distensione addominale. Anche la flatulenza è grave nella maggior parte delle persone con R-CPD. Altri sintomi meno universali sono nausea dopo aver mangiato, singhiozzo doloroso, ipersalivazione o sensazione di difficoltà a respirare con sforzo quando “pieno d’aria”. Molte persone con R-CPD sono state sottoposte a test approfonditi e prove di trattamento senza benefici. R-CPD riduce la qualità della vita ed è spesso socialmente dirompente e provoca ansia. Le diagnosi comuni (errate) sono “reflusso acido” e “sindrome dell’intestino irritabile” e quindi i trattamenti per queste condizioni non alleviano i sintomi in modo significativo.

Approcci per il trattamento dell’incapacità di ruttare:

Per le persone che corrispondono alla sindrome di:
1) Incapacità di ruttare
2) Rumori gorgoglianti
3) Pressione toracica/addominale e gonfiore
4) Flatulenza

Ecco il modo più efficace per procedere: in primo luogo, una consultazione per determinare se i criteri per la diagnosi di R-CPD sono soddisfatti o meno. Successivamente, un semplice studio della deglutizione videoendoscopico in studio che incorpora un esame neurologico dei muscoli della lingua, della faringe (gola) e della laringe e spesso include una mini-esofagoscopia. Ciò stabilisce che lo sfintere funziona normalmente in una direzione di deglutizione in avanti (anterograda), ma non in modo inverso (retrogrado) con rutti o rigurgiti. Insieme ai sintomi sopra descritti, questa semplice consultazione ambulatoriale e valutazione della deglutizione stabilisce la diagnosi di disfunzione cricofaringea retrograda (non rilassamento).

Il secondo passo è inserire Botox nel muscolo sfintere malfunzionante. L’effetto desiderato di Botox nel muscolo è quello di indebolirlo per almeno diversi mesi. La persona ha quindi molte settimane per verificare che il problema sia risolto o almeno ridotto al minimo.

L’iniezione di Botox potrebbe potenzialmente essere eseguita in un ufficio, ma consigliamo la prima volta (almeno) di posizionarlo durante un’anestesia generale molto breve in una sala operatoria ambulatoriale. Questo perché la prima volta è importante rispondere alla domanda in modo definitivo, cioè che l’incapacità dello sfintere di rilassarsi quando viene presentato con una bolla d’aria dal basso, è il problema. Inoltre, sulla base di un’esperienza con oltre 1.020 pazienti a luglio 2022, una singola iniezione sembra “allenare” il paziente a ruttare. Circa l’80% dei pazienti ha mantenuto la capacità di ruttare molto tempo dopo che l’effetto del Botox si è dissipato. Cioè, da 6 mesi trascorsi dal momento dell’iniezione.

Patients treated for R-CPD as just described should experience dramatic relief of their symptoms. And to repeat, our experience in treating more than 890 patients (and counting) suggests that this single Botox injection allows the system to “reset” and the person may never lose his or her ability to burp. Of course, if the problem returns, the individual could elect to pursue additional Botox treatments, or might even elect to undergo endoscopic laser cricopharyngeus myotomy. To learn more about this condition, see Dr. Bastian’s description of his experience with the first 51 of his much larger caseload.

I pazienti trattati per R-CPD come appena descritto dovrebbero provare un sollievo drammatico dei loro sintomi. E per ripetere, la nostra esperienza nel trattamento di più di 1.020 pazienti (e il conteggio) suggerisce che questa singola iniezione di Botox consente al sistema di “ripristinarsi” e la persona potrebbe non perdere mai la sua capacità di ruttare. Naturalmente, se il problema si ripresenta, l’individuo potrebbe scegliere di perseguire ulteriori trattamenti di Botox, o potrebbe anche scegliere di sottoporsi a miotomia cricofaringea laser endoscopica. Per saperne di più su questa condizione, vedere la descrizione del Dr. Bastian della sua esperienza con i primi 51 dei suoi casi molto più grandi.

Pannello R-CPD

Un gruppo di discussione di esperti sulla disfunzione cricofaringea retrograda (RCPD AKA “No Burp Syndrome”) con domande e risposte dai leader del settore.

Webinar R-CPD (senza rutto).

Webinar live R-CPD (senza rutto) ospitato dal Dr. Bastian il 26 luglio 2022 alle 18:00. CST

R-CPD Domande e risposte—Parte I

Il Dr. Bastian risponde a un elenco di domande inviate dai nostri partecipanti al webinar R-CPD.

R-CPD Domande e risposte—Parte II

Nella parte 2 delle domande e risposte R-CPD, il Dr. Bastian risponde a un elenco di domande inviate dai nostri partecipanti al webinar R-CPD.

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Location of the cricopharyngeus muscle — Cricopharyngeus Muscle (1 of 3)

The highlighted oval represents the location of the cricopharyngeus muscle.

Retrograde Cricopharyngeus Dysfunction (R-CPD) — Open Cricopharyngeus Muscle (2 of 3)

The cricopharyngeus muscle in the open position.

Contracted Cricopharyngeus Muscle — Closed (3 of 3)

The cricopharyngeus muscle in the contracted position.

Aortic shelf (1 of 3)

A view of the mid-esophagus in a young person (early 30’s). The esophagus is kept open by the patient’s un-burped air. Note the “aortic shelf” at A, delineated by dotted lines.

A bony spur in the spine — Bony spur emerges due to stretched esophagus (2 of 3)

A moment later, additional air is pushed upwards from the stomach to dilate the mid-esophagus even more. A bony “spur” in the spine is thrown into high relief by the stretched esophagus.

dilation of the upper esophagus — Stretched esophagus due to unburpable air (3 of 3)

A view of the upper esophagus (from just below the cricopharyngeus muscle sphincter) shows what appears to be remarkable lateral dilation (arrows) caused over time by the patient’s unburpable air. Dilation can only occur laterally due to confinement of the esophagus by trachea (anteriorly) and spine (posteriorly), as marked.

x-ray of Gastric Air Bubble — Gastric Air Bubble (1 of 3)

This abdominal xray of an individual with R-CPD shows a remarkably large gastric air bubble (dotted line), and also excessive air in transverse (T) and descending (D) colon. All of this extra air can cause abdominal distention that increases as the day progresses.

Bloated Abdomen full of air due to R-CPD — Bloated Abdomen (2 of 3)

Flatulence in the evening and even into the night returns the abdomen to normal, but the cycle repeats the next day. To ask patients their degree of abdominal distention, we use pregnancy as an analogy in both men and women. Not everyone describes this problem. Most, however, say that late in the day they appear to be “at least 3 months pregnant.” Some say “6 months” or even “full term.” In a different patient with untreated R-CPD, here is what her abdomen looked like late in every day. Her abdomen bulges due to all of the air in her GI tract, just as shown in Photo 1.

Non-bloated abdomin after trapped gas from R-CPD is released — Non-bloated Abdomen (3 of 3)

The same patient, a few weeks after Botox injection. She is now able to burp. Bloating and flatulence are remarkably diminished, and her abdomen no longer balloons towards the end of every day.

X-Ray of Abdominal Bloating (1 of 2)

Note arrow pointing to lack of gas in the descending colon/rectum. NG decompression of his stomach allowed him to resume passing gas, returning him to his baseline “daily misery” of R-CPD.

Questa giovane donna ha i classici sintomi R-CPD: la sindrome dell’impossibilità di ruttare. All’inizio della giornata, i suoi sintomi sono minimi e l’addome è al “baseline” perché si è “sgonfiata” a causa della flatulenza durante la notte. In questa serie si vede la differenza nella sua distensione addominale tra l’inizio e la fine della giornata. Le immagini a raggi X mostrano la notevole quantità di aria trattenuta che spiega il suo gonfiore e distensione. La sua progressione è abbastanza tipica; alcuni con R-CPD si distendono anche più di quanto mostrato qui, specialmente dopo aver mangiato un pasto abbondante o consumato qualcosa di gassato.

Side view of a bloated abdomen (1 of 6)

Early in the day, side view of the abdomen shows mild distention. The patient’s discomfort is minimal at this time of day as compared with later.

front view of bloated stomach — Front view (2 of 6)

Also early in the day, a front view, showing again mild distention.

Mild distension — Greater Distention (3 of 6)

Late in the same day, another side view to compare with photo 1. Accumulation of air in stomach and intestines is distending the abdominal wall.

front view of bloating stomach — Front view of bloating stomach (4 of 6)

Also late in the day, the front view to compare with photo 2, showing considerably more distention. The patient is quite uncomfortable, bloated, and feels ready to “pop.” Flatulence becomes more intense this time of day, and will continue through the night.

X-ray of trapped air (5 of 6)

Antero-posterior xray of the chest shows a very large stomach air bubble (at *) and the descending colon is filled with air (arrow).

x-ray of side view — Side view (6 of 6)

A lateral view chest xray shows again the large amount of excess air in the stomach and intestines that the patient must rid herself of via flatulence, typically including through the night, in order to begin the cycle again the next day.

Le persone che non possono ruttare e hanno la sindrome R-CPD conclamata spesso dicono che quando il gonfiore e la distensione sono particolarmente gravi, e specialmente quando hanno un senso di pressione toracica, hanno anche una sensazione di mancanza di respiro. Diranno, ad esempio, “Sono un [cantante, o corridore, o ciclista o _____], ma le mie capacità sono così ridotte dall’R-CPD. Se gareggio o mi esibisco non posso mangiare o bere per 6 ore prima.” Alcuni dicono addirittura che non possono completare uno sbadiglio quando i sintomi sono particolarmente gravi. I raggi X sottostanti spiegano come l’incapacità di ruttare possa causare mancanza di respiro.