Microchirurgia delle Corde Vocali (Microlaringoscopia)
La microchirurgia delle corde vocali (microlaringoscopia) è una procedura endoscopica focalizzata sulla laringe, eseguita in anestesia generale. Un tubo cavo illuminato viene posizionato sui denti superiori e sulla base della lingua e consente al medico di visualizzare le corde vocali. Un microscopio operatorio viene utilizzato per illuminare intensamente e ingrandire notevolmente le corde vocali. Successivamente, vengono utilizzati minuscoli strumenti e/o un laser per rimuovere l’anomalia dalla corda o dalle corde vocali.
Chi Ha Bisogno della Microlaringoscopia?
La causa più comune è la presenza di una lesione visibile, come noduli, polipi, ectasia capillare (capillari dilatati), cisti epidermoide o da ritenzione di muco, solco glottidale, papilloma o un tumore noto alle corde vocali. L’obiettivo è rimuovere la lesione per migliorare il suono o le capacità vocali.
Naturalmente, se è coinvolto un tumore, la voce passa in secondo piano rispetto alla rimozione della lesione. Il tessuto rimosso viene sempre esaminato dal patologo, ma per la maggior parte dei pazienti la necessità di una biopsia è molto inferiore alla necessità di migliorare la voce.
Come si Svolge la Procedura?
La microlaringoscopia viene in genere eseguita in sala operatoria ambulatoriale con anestesia generale relativamente breve. Dopo che il paziente si è completamente addormentato, un “tubo” cavo e illuminato, chiamato laringoscopio, viene posizionato sul dorso della lingua e contro la parete laterale della gola, dove rimarrà durante la procedura. Un microscopio viene posizionato, allineato con il laringoscopio, e le corde vocali vengono ingrandite e illuminate in modo molto intenso.
Quindi, il chirurgo utilizza strumenti minuscoli e/o il laser ad anidride carbonica per rimuovere o ablare il problema. Sia gli strumenti/metodologie laser che non laser sono disponibili per ogni caso, ma la scelta degli strumenti dipende dalla natura del problema. Non c’è nulla di intrinsecamente superiore in nessuno dei due metodi; è il chirurgo, non gli strumenti, a fare la differenza. Tuttavia, si tende a utilizzare strumenti per noduli, polipi e cisti, mentre il laser viene più probabilmente utilizzato per anomalie vascolari o per la rimozione di un carcinoma delle corde vocali.
La durata della procedura è solitamente breve: da 10 a 45 minuti.
Rischi Potenziali
A meno che non si abbiano gravi problemi di salute, i rischi sommati sono davvero minimi. I tre rischi principali includono:
- Una possibilità davvero remota di reazione a farmaci, problemi cardiaci, ecc., durante l’anestesia generale.
- Una piccolissima probabilità di traumi dentali, ad esempio denti scheggiati, graffiati, rotti o dislocati. Ogni anno si verificano alcuni casi di smalto ruvido che non richiedono l’intervento del dentista, ma solo la levigatura in sala operatoria. Oltre a questo, circa una volta ogni 3 anni si verifica un problema più significativo, come la rottura o lo sloggiamento di una corona o di un dente.
- Non possiamo garantire l’esatto grado di miglioramento, ovvero se il risultato sarà “buono”, “molto buono” o “spettacolare”. Questo dipende in larga misura dalla difficoltà del problema originale. E quando viene rimosso un tumore noto, potremmo aspettarci un possibile peggioramento della qualità della voce rispetto alla “normalità”.
Domande Frequenti sulla Microlaringoscopia
Quali sono le probabilità che la mia voce peggiori dopo l'intervento chirurgico?
Lo scopo principale della maggior parte degli interventi di microlaringoscopia è migliorare la voce. Quando eseguiamo questo tipo di intervento sui cantanti – i giudici più esigenti dei risultati di questo tipo di intervento – sia il cantante/paziente che il chirurgo, per non parlare degli insegnanti di canto, sono regolarmente soddisfatti del risultato. Le nostre aspettative, tuttavia, variano leggermente a seconda del tipo di lesione che stiamo rimuovendo.
Ad esempio, ci aspettiamo risultati estremamente buoni entro pochi giorni con ectasia capillare, noduli e polipi; buoni risultati dopo l’intervento chirurgico su cisti o solchi, sebbene con un recupero vocale molto più lungo e graduale nell’arco di mesi, e così via. Il vostro chirurgo dovrebbe essere in grado di fornirvi una stima del tipo di risultato vocale che è realistico aspettarsi dopo l’intervento.
Che dire dell'uso della voce dopo l'intervento chirurgico?
I consigli specifici possono variare da persona a persona. Detto questo, ecco le restrizioni più comuni sull’uso della voce:
Noduli, polipi, ectasia capillare
- Non parlare per 4 giorni—di solito dal giorno dell’intervento (ad esempio, mercoledì) alla domenica. In questi giorni, di solito consigliamo di emettere dei sospiri delicati per circa 10 secondi ogni poche ore.
- Si riprende a parlare domenica (5° giorno), ma con una frequenza limitata — si può raggiungere un livello di loquacità di 7 punti per una settimana. Se si è cantanti, si può iniziare a vocalizzare per 5 minuti due volte al giorno, sempre a partire dalla domenica.
- Ulteriori dettagli sull’uso della voce nel postoperatorio saranno spiegati durante la prima visita postoperatoria—in genere, si raggiunge un livello di loquacità di 4 per una settimana, di 5 per una settimana e così via. La vocalizzazione aumenta di 5 minuti a ogni sessione di pratica, settimana dopo settimana. Per i cantanti, consigliamo una prima (breve) lezione di canto nella seconda o terza settimana dopo l’intervento.
Cisti, solco, papilloma, stenosi, tumore alle corde vocali in fase iniziale
Nessun riposo vocale, a parte una settimana di quella che chiamiamo “prudenza vocale”. Questo significa parlare quando serve, per portare a termine le attività della vita, ma limitare le chiacchiere “per piacere” e, soprattutto, non partecipare a manifestazioni di piazza!
Quando dovrò vedere il mio medico dopo l'intervento?
In genere, la prima visita postoperatoria avviene circa una settimana dopo l’intervento (7th giorno). A questo punto, avrete parlato per un paio di giorni.
Se tornate a casa in aereo, potete partire la mattina successiva all’intervento. È preferibile rivedervi in futuro, ma comprendiamo che problemi logistici e di costo potrebbero impedirci di rivedervi! In tal caso, effettueremo controlli di follow-up tramite telemedicina e vi suggeriremo visite di controllo con un laringoiatra più vicino a casa vostra, solitamente quello che vi ha indirizzato da noi in primo luogo.
Quali altri problemi dovrei aspettarmi dopo l'intervento?
- Tornerai a casa il giorno dell’intervento, salvo rare eccezioni. Naturalmente, dovrai essere accompagnato da un familiare o un amico. La maggior parte degli interventi ha effetti collaterali minimi a causa dell’anestesia. La nausea, ad esempio, è diventata relativamente rara.
- Puoi scegliere di assumere farmaci per il mal di gola, a base di Tylenol o Tylenol con codeina, salvo allergie o sensibilità.
- Puoi mangiare qualsiasi cosa ti consentano l’appetito e il fastidio alla gola. Ti consigliamo di mangiare qualcosa di leggero e in piccole quantità, per assicurarti che lo stomaco si sia “assestato”. Occasionalmente, cibi/liquidi salati o acidi possono causare ustioni nella zona dolorante a causa della pressione del laringoscopio. Più comunemente, il dolore si manifesterà sul lato sinistro.
- Occasionalmente, i denti possono essere un po’ doloranti e instabili, soprattutto gli incisivi centrali superiori.
Cosa succede se dimentico e parlo, o parlo nel sonno?
Nessun danno, basta non parlare consapevolmente durante i primi giorni dopo l’intervento.
La possibilità che i miei denti subiscano danni mi preoccupa davvero.
In realtà, sebbene i traumi dentali siano così rari, anche questa possibilità ci preoccupa! Ecco perché utilizziamo non solo un bite, ma anche tutta la cura e la delicatezza che possiamo impiegare durante l’intervento. Detto questo, tieni presente che NON devi sottoporti a questo intervento se non puoi accettare personalmente la minima possibilità di un problema dentale. L’unico modo per evitare questo piccolo rischio, e i suoi potenziali costi, è non sottoporti all’intervento.
Cosa succede se sento che i miei denti si muovono?
Ti consigliamo di evitare di muoverli o di mordere cibi duri finché non si saranno irrigiditi da soli. Il più delle volte ci vuole circa una settimana.
Supponiamo che mi venga la tosse dopo l'intervento. Questo rovinerà il risultato vocale?
No, finora il peggior risultato che ho visto nelle poche occasioni in cui è successo è che la persona rimane rauca un po’ più a lungo dopo l’intervento: ci vuole un po’ più di tempo perché la “laringite chirurgica” iniziale si risolva. Se si ha tosse intensa, il Robitussin DM da banco è sufficiente per la maggior parte delle persone. Se non è efficace, è possibile contattare il medico per una prescrizione più forte.
Rimozione Chirurgica di una Cisti da Ritenzione Mucosa
Una cisti da ritenzione mucosa si verifica quando una piccola ghiandola mucosa si ostruisce e le sue secrezioni si accumulano, gonfiandosi progressivamente fino a formare una cisti. Non si sa perché ciò accada. Non sembra esserci una correlazione con l’uso eccessivo della voce, a differenza di noduli vocali, polipi e persino cisti epidermoidi. Piuttosto, un’infiammazione (virale o correlata al reflusso acido, ad esempio) sembra essere la causa che ostruisce il dotto della ghiandola mucosa.
In questa lunga serie di casi, un uomo anziano che parla in pubblico presenta una grave raucedine che dura da molti mesi. In un altro caso, il gonfiore della sua corda destra è stato descritto come un polipo, piuttosto che una cisti da ritenzione mucosa. L’unica soluzione è la microlaringoscopia; la logopedia è inefficace per questa lesione.
Operando con strumenti lunghi in un laringoscopio, viene praticata un’incisione molto superficiale e la mucosa ad “ala di libellula” che ricopre la cisti viene sollevata per esporla. Anche la parete della cisti stessa ha uno spessore simile a quello di una “ala di libellula”, rendendola soggetta a rottura durante la rimozione. Di solito, se si verifica una rottura, è quasi il completamento della rimozione, quando la maggior parte della dissezione è stata completata e l’intera cisti può essere rimossa. In questo caso, la cisti viene espulsa intatta. Il recupero vocale è praticamente normale.
Cisti della corda vocale destra (1 di 20)
In posizione aperta (in fase di respirazione), si osserva la cisti della corda vocale destra (a sinistra nella foto). In linea con l’assenza di uso eccessivo o abuso vocale, la corda vocale sinistra non mostra segni di fonotrauma (lesione vibratoria).
Cisti sotto illuminazione stroboscopica (2 di 20)
Sotto l’illuminazione stroboscopica, in fase di vibrazione chiusa, la cisti intacca il cordone sano (a sinistra) (a destra nella foto).
Proiezione del margine della cisti (3 di 20)
Anche sotto la luce stroboscopica, la fase aperta della vibrazione mostra più chiaramente la proiezione del margine della cisti.
Vista operatoria della cisti (4 di 20)
In sala operatoria, la visuale inverte l’immagine, in modo che la cisti della corda vocale destra si trovi sulla destra.
Iniezione di lidocaina (5 di 20)
Il primo passo consiste nell’iniettare la mucosa con lidocaina con epinephrine, utilizzando un ago sottile ed evitando di iniettare la cisti stessa. Lo scopo è quello di “idrodissezionare” (espandere i piani di tessuto che verranno successivamente dissezionati) e di favorire l’emostasi.
Preparazione alla microlaringoscopia (6 di 20)
Midollo destro completamente infiltrato. Quando si esegue l’incisione, gran parte di questa infiltrazione fuoriuscirà.
Incisione della mucosa (7 di 20)
Per sollevare la delicata mucosa della “pellicola di plastica da cucina” dalla cisti, viene utilizzata solo la lama di una microforbice, che funge da elevatore.
Incisione in corso (8 di 20)
La parete della cisti sta diventando visibile.
Dissezione della cisti (9 di 20)
La dissezione attorno alla cisti viene in genere eseguita utilizzando un dissettore smusso, forbici e, occasionalmente, il rilascio di fibre con il laser.
Dissezione quasi completa (10 di 20)
Qui, le microforbici sono pronte a recidere le sottilissime fibre che ancora collegano la cisti alla corda vocale sottostante.
Rimozione di cisti non rotte! (11 di 20)
Mancano solo gli ultimi collegamenti da rilasciare.
Cisti intatta da 7 mm (12 di 20)
La cisti intatta misura 7 mm (circa un quarto di pollice).
Lembo di mucosa (13 di 20)
Il lembo di mucosa che è stato staccato dalla cisti.
La voce è influenzata? (14 di 20)
Il lembo è tornato nella sua posizione originale. Questa corda vocale vibrerà di nuovo?
La voce è molto migliorata! (15 di 20)
A una settimana dall’intervento, la voce è già MOLTO MIGLIORATA. La fase chiusa della vibrazione sotto luce stroboscopica mostra i previsti lividi e una lieve concavità della corda destra (a sinistra nella foto).
La corda vocale vibra (16 di 20)
Fase aperta di vibrazione con piccolo movimento laterale della corda destra (a sinistra nella foto).
Leggera curvatura (17 di 20)
A 3 mesi dall’intervento, il paziente afferma che la sua voce è sostanzialmente normale. L’istante prefonatorio con illuminazione standard a B3 (~ 245 Hz) mostra un grado di incurvamento simile.
Sfocatura vibratoria uniforme (18 di 20)
Anche la fonazione in condizioni di luce standard a B3 mostra una “sfocatura” vibratoria uguale del margine tra le due corde.
Chiusura ragionevole (19 di 20)
La fase chiusa della vibrazione in B3 mostra una chiusura ragionevole, con lo spazio anteriore che sembra essere contribuito in egual misura da entrambe le corde.
La voce torna alla normalità (20 di 20)
Di nuovo in B3, la fase aperta con ampiezza laterale simmetrica della vibrazione.
Asportazione di una Cisti da Ritenzione Mucosa che si Decomprime Durante la Dissezione
Quest’uomo soffre di una leggera raucedine da molti anni, probabilmente dovuta al suo carattere, che si descrive come molto loquace e a voce alta. La sua voce è peggiorata significativamente subito dopo un episodio di lieve laringite, ed è rimasta estremamente rauca per molti mesi.
Un otorinolaringoiatra gli ha diagnosticato un polipo alla corda vocale sinistra. Si tratta invece di una cisti da ritenzione mucosa. L’asportazione ha permesso il ritorno clamoroso di una voce chiara. Di seguito sono riportate le sequenze preoperatorie, intraoperatorie e il risultato a 3 mesi dall’intervento.
Cisti da ritenzione di muco (1 di 17)
Osservata da lontano, la lesione alla corda vocale sinistra (a destra nella foto) potrebbe essere scambiata per un polipo, soprattutto sapendo che quest’uomo è un “esagerato vocale”.
Uno sguardo più da vicino (2 di 17)
A distanza ravvicinata è riconoscibile la massa sottomucosa sferica bianco-gialla.
Cisti sotto luce a banda stretta (3 di 17)
Con la luce a banda stretta si ottengono ulteriori prove della massa sottomucosa sferica.
La cisti interferisce con la fonazione (4 di 17)
Durante la fonazione si nota una marcata interferenza con la flessibilità vibratoria e di adattamento della corda sinistra.
Vista chirurgica (5 di 17)
Intraoperatoriamente, vista iniziale. Si noti che la mucosa sovrastante è sottilissima, come l’ala di una libellula.
Dopo l’infiltrazione (6 di 17)
Dopo l’infiltrazione di lidocaina ed epinefrina, in parte per l’emostasi ma ancor più per “idrodissezione” e per rivelare più chiaramente dove la mucosa sovrastante è aderente.
Sollevamento della mucosa (7 di 17)
È stata praticata un’incisione e il dissettore si trova tra la mucosa straordinariamente sottile e la parete della cisti (vedere la linea tratteggiata)
Dissezione della cisti da attacchi profondi (8 di 17)
Il dissettore sta staccando la cisti dai suoi attacchi più profondi al legamento vocale.
La cisti si è rotta e svuotata (9 di 17)
Come spesso accade con una cisti da ritenzione mucosa, la cisti si è rotta, versando il suo contenuto, ma il sacco è stato sufficientemente sezionato sia dalla mucosa sovrastante che dal legamento vocale, tanto che il suo contorno è ancora visibile (vedere la linea tratteggiata).
Dissezione del sacco vuoto (10 di 17)
Continua la dissezione del sacco decompresso dalle strutture normali del cordone ombelicale…
I flap si ritraggono (11 di 17)
Il lembo estremamente sottile si ritrae su se stesso; non esiste un modo efficace per stenderlo attraverso lo spazio vuoto in cui si trovava la cisti, per fargli incontrare il lembo laterale.
La voce è praticamente normale a 3 mesi (12 su 17)
A 3 mesi dall’intervento, la voce può sembrare normale e il falsetto è persino nitido. La corda sinistra (a destra nella foto) è ancora leggermente infiammata (capillari prominenti) a causa del recente intervento chirurgico.
Evidenza di vibrazioni, luce standard (13 di 17)
Durante la produzione della voce in condizioni di luce standard, sembra essere presente una sfocatura vibratoria bilaterale.
Fase aperta all’E3 (14 di 17)
Sotto luce stroboscopica, fase aperta di vibrazione a E3 (165 Hz).
Fase chiusa a E3 (15 di 17)
Fase chiusa di vibrazione, anche a E3 (165 Hz).
Open phase at A4 (16 of 17)
Fase aperta di vibrazione a (falsetto) A4 (440 Hz)
Closed phase at A4 (17 of 17)
Fase chiusa di vibrazione anche a A4 (440 Hz).
Amiloidosi della Laringe: Evoluzione nel Tempo e Trattamento
Amiloidosi laringea primaria (1 di 7)
Un esempio di amiloidosi laringea primaria. In questo caso, il materiale proteico giallastro, simile a una “cera di candela”, si deposita appena sotto il margine delle corde vocali (frecce).
Gonfiore voluminoso (2 di 7)
Quando questa persona produce la voce, il rigonfiamento voluminoso appena sotto il margine delle corde vocali crea turbolenza, un adattamento incompleto e una voce ruvida. Dopo il debulking laser, il paziente ha avuto una voce notevolmente migliorata per molti anni.
Amiloidosi (3 di 7)
Otto anni dopo, la paziente si è ripresentata. Ha affermato che la sua voce era buona da molti anni, ma che negli ultimi due anni era diventata sempre più rauca. Qui si può osservare un’importante rideposizione di materiale amiloide.
Depositi amiloidi (4 di 7)
A distanza molto ravvicinata si nota meglio il colore giallastro tipico dei depositi amiloidi.
Le corde vocali non possono chiudersi completamente (5 di 7)
Durante l’emissione vocale sotto la luce stroboscopica, il deposito di amiloide sotto la corda vocale sinistra impedisce la chiusura.
Gli amiloidi rimangono (6 di 7)
Un anno dopo il debulking laser, il paziente continuava ad avere un’ottima voce ed è ricomparso solo per una domanda non correlata. Come previsto, permangono piccoli depositi di amiloide.
La voce rimane chiara (7 su 7)
Quando produce voce, la corrispondenza e la capacità vibratoria sono molto buone, il che spiega la sua voce normale. Resta da vedere se l’amiloide si ricostituirà gradualmente nei prossimi anni e se sarà necessario un ulteriore intervento di debulking.
Chirurgia per Fibrosi, Polipo
Fibrosi + polipo (1 di 4)
Un insegnante attento e dinamico (non un cantante) ha sviluppato non solo un polipo/elevazione, ma anche una fibrosi, ovvero la deposizione bianca sottomucosa di depositi di tessuto cicatriziale. L’illuminazione a banda stretta rende la natura di queste lesioni più “enfatica”.
Luce stroboscopica (2 di 4)
Sotto la luce stroboscopica durante la vocalizzazione. Scarsa corrispondenza e rigidità sono meglio visibili.
Post microchirurgia, fase aperta (3 di 4)
Una settimana dopo la microchirurgia delle corde vocali, la voce è notevolmente migliorata. Non è stato fatto alcun tentativo di rimuovere tutta la fibrosi, ma solo di raddrizzare i margini delle corde vocali. Fase aperta di vibrazione a F5.
Post microchirurgia, fase aperta (4 di 4)
La fase chiusa di vibrazione alla stessa altezza mostra che persiste un certo rigonfiamento del margine. Il paziente presenta anche MTD; le corde posteriori sono ampiamente separate.
Noduli Vocali, Prima e Dopo l’Intervento Chirurgico
Noduli vocali, prima dell’intervento chirurgico (1 di 4)
Giovane donna socievole, impiegata in vendita, con raucedine cronica dovuta a “noduli polipoidi” a base ampia. Posizione respiratoria, luce standard.
Prima dell’intervento chirurgico (2 di 4)
Emissione della voce a C5 (~523 Hz), con un grande rigonfiamento sulla corda destra (a sinistra della foto) e uno più basso sulla corda opposta.
Dopo l’intervento chirurgico (3 di 4)
Sette giorni dopo la microchirurgia delle corde vocali; posizione respiratoria, luce standard. Sebbene vi sia una lieve infiammazione post-operatoria residua del margine sinistro della corda (a destra nella foto), la voce è già notevolmente migliorata e ha un suono normale. Confrontare con la foto 1.
Noduli vocali, dopo l’intervento chirurgico (4 di 4)
Emissione vocale a La5 (880 Hz). Le corde vocali si allineano perfettamente ed entrambe oscillano, nonostante un lieve gonfiore infiammatorio a base ampia del margine sinistro della corda (a destra nella foto). Confrontare con la foto 2.
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La Microchirurgia delle Corde Vocali nei Cantanti non Dovrebbe più Essere Controversa
La chirurgia delle corde vocali nei cantanti con lesioni altrimenti irreversibili (ad esempio noduli e polipi) non è più oggetto di controversie. Ma non è sempre stato così…
Alcuni di coloro che guardano questo video potrebbero semplicemente voler ascoltare esempi di prima e dopo (risultati su voce e corde vocali). Altri potrebbero essere interessati a questo personale “viaggio nei ricordi” del Dott. Bastian.
Utilizzo della Voce Dopo Microchirurgia delle Corde Vocali
La microchirurgia delle corde vocali è riservata alle lesioni “altrimenti irreversibili”. Il rischio è basso se eseguito correttamente e il beneficio per la voce può essere notevole. Ma qual è il piano per la ripresa dell’uso della voce (parlare e, se si è cantanti, cantare) dopo la microchirurgia delle corde vocali? Ascoltate il piano consigliato.
