Ruga Glottico
La ruga glottica è una patologia caratterizzata dalla presenza di un solco o una scanalatura sulla corda vocale, parallela al margine libero della corda stessa e situata in corrispondenza o appena al di sotto di esso. Di solito rappresenta un difetto del legamento vocale sottostante. Spesso, la parte più profonda della ruga è rivestita da epitelio adeso direttamente al legamento vocale assottigliato. È inoltre frequente la presenza di una pseudo-curvatura (dovuta più ad anomalie della mucosa e del legamento che ad atrofia muscolare).
È Possibile Acquisire i Ruga Glottidali?
Normalmente, consideriamo le patologie da “uso eccessivo” della voce come le seguenti:
- noduli vocali
- polipi vocali
- gonfiore delle corde vocali (temporaneo)
- emorragia delle corde vocali (ematoma, spesso
- anch’esso temporaneo)
- fibrosi sottomucosa
- ectasia capillare
- cisti epidermoide
- solco glottico
- ponte mucoso.
Al contrario, tendiamo a considerare il ruga glottico come “congenito” o “familiare”. Tuttavia, sembra esistere un sottogruppo di pazienti in cui il ruga glottico può essere acquisito a causa di un uso eccessivo e prolungato della voce. Clinicamente, i pazienti con questa condizione tendono a presentarsi quando il ruga è già presente, quindi non abbiamo l’opportunità di osservarne l’acquisizione nel tempo.
Nei pazienti con solchi acquisiti da uso eccessivo della voce, l’ipotesi di questo autore è che l’uso eccessivo della voce provochi la “decomposizione” del tessuto. La rigenerazione potrebbe avvenire principalmente a livello dell’epitelio e non della sottomucosa, con una rimucosalizzazione a strato sottile direttamente sul legamento vocale. È persino ipotizzabile che il legamento vocale sia danneggiato.
Il risultato può includere pseudo-incurvamento, un suono più sottile, raucedine cronica e riduzione delle capacità vocali. Nel caso di questo cantante heavy metal di lunga data, si riscontra anche un notevole danno capillare.
La gestione in questa fase, nella sua forma più elementare, consiste in una corretta cura della voce (idratazione, ecc.), in un certo grado di conservazione della voce che si interseca con un adeguato condizionamento (né troppo né troppo poco utilizzo della voce) e nell’adattamento alle capacità vocali residue, rifiutandosi di rinunciare a ulteriore voce oltre a quella già persa.
Oltre alle cure conservative, si può prendere in considerazione l’impianto di materiale. Sebbene ciò non ripristini la normale interazione mucosa-legamento (la “copertura” vibratoria), potrebbe migliorare la chiusura glottica e ridurre la dispersione d’aria. Le seguenti immagini sono state acquisite durante la stroboscopia.
Al Mi bemolle 3 (155 Hz), fase aperta di vibrazione (1 di 4)
L'ampiezza vibratoria è molto elevata. Ciò significa che l'escursione laterale di ciascuna corda si estende ben oltre la linea mediana, in linea con la flaccidità. Un solco profondo (linea tratteggiata nel punto di massima profondità) è particolarmente evidente sulla corda destra (a sinistra dell'immagine). Si notino anche le numerose anomalie capillari.
Di particolare interesse è l'orientamento capillare da mediale a laterale (freccia), spesso osservato durante la rigenerazione della mucosa. Questo riscontro supporta l'ipotesi che la mucosa superficiale possa essere stata ripetutamente "scollata" e rigenerata a intervalli durante l'ascolto di musica heavy metal ad alta voce o durante i tour.
Anche in Mi bemolle 3, “fase chiusa”. (2 di 4)
Durante la fase di chiusura, la glottide non raggiunge una chiusura completa.
Falsetto, fase aperta (3 di 4)
Nel falsetto, l'allungamento delle corde vocali (analogo allo stiramento di un elastico per alzare il tono prodotto quando viene pizzicato) riduce l'escursione laterale, come si può notare qui. I capillari di alimentazione dilatati sono ancora più evidenti in questa vista ravvicinata.
Falsetto, fase “chiusa” (4 di 4)
La chiusura glottica è incompleta. La mucosa anteriore (frecce) si avvicina maggiormente rispetto alla mucosa della porzione mediana delle corde vocali, più rigida e non vibrante. Il solco sul lato destro è meglio visualizzato in questa immagine.
La Ruga Glottica è Molto Diversa dal Solco Glottico!
Quest’uomo di mezza età si presenta con una voce che perde forza nel corso della giornata e ha un timbro sottile. Attribuisce il cambiamento a un precedente ictus che ha richiesto un lungo ricovero ospedaliero (senza intubazione). Ha anche una storia di danno cronico al sistema nervoso centrale simile alla sclerosi multipla.
Sebbene sia naturalmente loquace, ha condotto una vita relativamente tranquilla durante il lungo periodo di convalescenza.
Ripensandoci, riferisce che durante l’infanzia e la prima età adulta la sua voce era forte, ma aveva un timbro “ovattato” e smorzato.
I reperti laringei suggeriscono che il problema principale non sia una paresi correlata all’ictus, bensì: rughe glottici con sovrapposizione di decondizionamento vocale (atrofia da disuso).
I rughe appaiono come ampie depressioni delle corde vocali, piuttosto che come una “fessura” che conduce a una tasca. Questi solchi hanno probabilmente causato una chiusura glottica incompleta nel corso della vita, spiegando la persistente qualità vocale soffiata e ovattata.
Pertanto, la disfonia attuale si spiega al meglio con la combinazione di: rughe di lunga data con (altrettanto importante) sovrapposizione di inutilizzo e decondizionamento della voce.
Solco bilaterale (1 di 7)
In questa visione a distanza, si notano solchi molto evidenti. Non si tratta di solchi glottici, che appaiono più come una "fessura" che conduce a una tasca, ovvero il rivestimento residuo di una cisti rotta. Piuttosto, un solco può apparire come un'ampia depressione sovrastante l'assottigliamento del legamento vocale e la perdita dello spazio di Reinke (strato superficiale della lamina propria), in modo che l'epitelio aderisca direttamente al legamento vocale assottigliato.
Vista ravvicinata (2 di 7)
A un ingrandimento maggiore, i dettagli della foto 1 risultano ancora più evidenti. Si noti come ogni solco presenti un labbro o margine inferiore e uno superiore, indicati dalle linee tratteggiate.
Fase aperta (3 di 7)
Fase di vibrazione aperta sotto luce stroboscopica, ma in fase di chiusura. Il labbro inferiore del solco si sta avvicinando al contatto.
Fase quasi chiusa (4 di 7)
Entrambe le rughe sono ancora visibili sopra/lateralmente alle loro labbra inferiori, che ora sono quasi a contatto.
Fase chiusa (5 di 7)
Ora il labbro superiore delle rughe è a contatto, oscurando i solchi sottostanti.
Solco chiuso (6 di 7)
Per confronto, ecco un solco glottico. Notate la fessura indicata dalla freccia, che rappresenta l'ingresso di una tasca del solco; questa è molto diversa da una ruga glottica.
Solco aperto (7 su 7)
Uno strumento tiene aperta la tasca. Anche in questo caso, si tratta di una situazione molto diversa da una ruga glottica.
Rughe Glottidale e Solco Glottidale
Una ruga si distingue da un solco, che è più un difetto limitato allo strato mucoso e si ritiene rappresenti la sacca vuota di quella che un tempo era una cisti. Una ruga è tipicamente superficiale e i suoi margini sono divaricati; un solco è solitamente più profondo e i suoi margini sono a contatto, quindi più difficili da individuare. Una ruga aderisce normalmente al legamento vocale, e spesso anche l’apice o la superficie profonda di un solco vi aderisce. Tuttavia, nel caso di un solco, il legamento vocale stesso è normale.
Inoltre, nel caso di una ruga, lo strato mucoso – spesso costituito unicamente da uno strato epiteliale – tende ad aderire maggiormente al legamento, a causa della perdita dello spazio di Reinke.
Rughe glottico e solco glottico (1 di 4)
Questo paziente presenta un solco glottico sulla corda vocale sinistra (a destra nell'immagine) e un solco glottico sulla corda vocale destra.
Stesso paziente, fonazione inspiratoria (inspirazione) (2 di 4)
Si noti come ciò accentui l'apertura del solco sulla corda vocale sinistra (a destra dell'immagine).
Rughe glottico e solco glottico (3 di 4)
Stesso paziente. Confrontare con la foto 4 per osservare l'aspetto vibratorio del solco e della piega.
Sembra esserci un solco anche sul midollo spinale sinistro (a destra nella foto), ma il resto di questo articolo si concentrerà sul solco più ampio del midollo spinale destro (a sinistra nella foto).
Rughe glottico e solco glottico (4 di 4)
Confronta con la foto 3 per osservare l'aspetto vibratorio del solco e della scanalatura.
Si noti la presenza di ematomi residui e che il margine della corda ora è rettilineo. La voce è già migliorata.
Esempio 2
Una voce roca e gracchiante (1 di 6)
Questa donna di mezza età descrive una voce rauca e ovattata, con perdita di forza e resistenza nel corso di una giornata tipo. Una parte della spiegazione è visibile qui: un evidente solco sulla corda vocale sinistra (freccia a destra nella foto).
Le rughe glottiche sono solitamente difetti congeniti che comportano l'assottigliamento del legamento vocale e l'applicazione dell'epitelio (mucosa) direttamente sul legamento, con scarso o nullo "spazio di Reinke" (strato superficiale della lamina propria).
Ruga (2 di 6)
La luce a banda stretta rende le rughe più evidenti.
Vibrazione asimmetrica (3 di 6)
La fase di vibrazione parzialmente aperta, visibile a F4 (349,23 Hz) sotto luce stroboscopica, rivela il problema della vibrazione asimmetrica e dello sfasamento che spesso è correlato a una qualità scadente.
Fase chiusa (4 di 6)
Fase di vibrazione chiusa, con la ruga ancora ben visibile.
I punti di vibrazione si amplificano (5 di 6)
A frequenze più basse (circa Sol3 (196,0 Hz)), l'ampiezza di vibrazione molto elevata evidenzia la flaccidità delle corde vocali e il solco indicato dalla freccia.
Ruga (6 di 6)
Nella fase di chiusura della vibrazione, ancora sotto la luce stroboscopica, il solco appare nuovamente più chiaramente.
Ruga Glottica
Rughi congeniti (1 di 4)
Solchi congeniti su entrambe le corde vocali in una ragazza di 14 anni con voce roca e dispersiva fin dalla nascita. Qui si vedono da lontano, in condizioni di illuminazione standard, con le corde vocali in posizione di respirazione.
Il margine di ciascuna corda, in particolare quello della corda sinistra (a destra nella foto), ha un aspetto "appiattito".
Rughe glottidale (2 di 4)
Quando le corde vocali si avvicinano alla posizione fonatoria, si noti la pseudo-curvatura e la persistenza dell'appiattimento o persino del solco "a campo aperto".
Rughe glottidale (3 di 4)
La fonazione, fase aperta della vibrazione, sotto luce stroboscopica, mostra un'ampia ampiezza (escursioni laterali o verso l'esterno) e, in corrispondenza di ciascuna linea di frecce, un "bordo" della mucosa. Questo bordo è visibile perché la mucosa dell'ampia estensione del margine libero è strettamente aderente e non può oscillare.
Rughe glottidale (4 di 4)
Nella fase di vibrazione più chiusa di questo paziente, sotto luce stroboscopica. Si noti che il bordo anteriore della mucosa delle corde vocali non aderente (indicato ancora una volta dalle frecce) è scivolato medialmente (confrontare con la foto 3).
Ruga glottica / Leucoplachia / Reflusso Acido
Corde vocali (1 di 4)
Vista panoramica, illuminazione standard. Si noti l'aspetto infiammatorio generale, la leucoplachia della corda vocale sinistra e la pachidermia interaritenoidea. Alcuni lo definirebbero un solco.
Leucoplachia (2 di 4)
Solco a forma di ruga visibile soprattutto sulla corda vocale sinistra (freccia). Sotto la freccia si trova la leucoplachia. Si noti la perdita dei vasi superficiali sottili in quest'area.
Rughe glottidale (3 di 4)
Ruga visibile bilateralmente.
Intervallo durante la fase chiusa (4 di 4)
Luce stroboscopica, fase chiusa. Notare il leggero spazio vuoto; questo viene spesso interpretato come una sorta di pseudo-incurvatura con ruga.
Ruga glottica, che mostra la mucosa aderente e solcata
Ruga glottica, che mostra la mucosa del solco aderente (1 di 4)
Illuminazione standard che mostra le corde vocali parzialmente abdotte. Qui, il solco sulla corda vocale destra (a sinistra nella foto) è ben visibile.
Rughi glottiche bilaterali (2 di 4)
Vista più ravvicinata, che ora mostra più chiaramente le rughe glottiche bilaterali (indicate dalle linee tratteggiate).
Posizione oscillatoria mediale (3 di 4)
Sotto luce stroboscopica, fase chiusa di vibrazione. Mettere a fuoco la corda di destra (a sinistra nella foto) e notare che la linea tratteggiata mostra la posizione oscillatoria mediale della mucosa mobile. Il piccolo sollevamento indicato dal punto grande è un riferimento per il confronto con la foto successiva.
Onda mucosa (4 di 4)
Fase di apertura della vibrazione. L'onda mucosa è molto laterale sulla superficie superiore della corda vocale, indicata ora dalla linea tratteggiata curva. Il piccolo rilievo si è appena lateralizzato, in linea con la mucosa rigida e aderente del solco stesso.
Ruga Glottidale: un Assottigliamento dello Spazio di Reinke
Ruga glottica (1 di 4)
Quest'uomo ha suonato musica popolare ad alta intensità per molti anni, sviluppando una perdita di forza e chiarezza vocale. Qui, i piccoli punti delineano i solchi glottici bilaterali, dove l'epitelio aderisce più strettamente al legamento vocale rispetto ad altre zone.
Luce stroboscopica (2 di 4)
Questa immagine ripresa con luce stroboscopica mostra il solco sul lato destro, delimitato da minuscoli puntini.
Tono acuto (3 di 4)
Ad altissime frequenze, sotto luce stroboscopica, i margini delle corde vocali coincidono perfettamente; la causa della raucedine di quest'uomo non è una tipica lesione vibratoria come noduli o polipi.
Assottigliamento dello spazio di Reinke (4 di 4)
Fase di vibrazione aperta, con solo il bordo laterale della ruga segnato da una linea tratteggiata. Parte del "cuscino" elastico dello spazio di Reinke è perso e con esso il disaccoppiamento meccanico della mucosa dal legamento vocale sottostante.
Doppia Beffa: Lesione da Intubazione + Rughe Glottiche
Lesione da intubazione + rughe glottiche (1 di 4)
Voce estremamente debole in un uomo anziano dopo una grave malattia potenzialmente letale con complicazioni, tra cui un'intubazione endotracheale di 18 giorni per motivi di ventilazione. Ora è in fase di valutazione per la sua voce molto debole. Qui, la posizione aperta (in respirazione) a distanza non mostra i reperti con la stessa chiarezza delle foto successive. Le piccole X servono come riferimento per le foto rimanenti. Le frecce indicano la punta dei processi vocali.
Solchi glottici bilaterali (2 di 4)
Da una distanza ravvicinata, si iniziano ad apprezzare le piccole cavità (sopra le X) e si notano più chiaramente i solchi glottici bilaterali.
Lesioni da intubazione (3 su 4)
Man mano che le corde vocali iniziano a chiudersi, questa vista (in profondità nella commissura posteriore) mostra chiaramente le depressioni causate dalla necrosi da pressione che delineano il punto in cui era posizionato il tubo respiratorio. Le linee tratteggiate mostrano quella che sarebbe la normale linea delle corde vocali posteriori.
Posizione fonatoria (4 di 4)
Ora, in posizione di fonazione chiusa, il difetto posteriore non è visibile, ma i processi vocali rimangono visibili e entrano in contatto in corrispondenza delle frecce. Ciò dimostra che le lesioni del tubo endotracheale sono solo piccole cavità, senza cicatrici a livello delle capsule articolari (che, se presenti, impedirebbero il contatto dei processi vocali in corrispondenza delle frecce). Si osserva una perdita d'aria attraverso il foro posteriore, non visibile in questa immagine, e i solchi glottici bilaterali e la pseudo-curvatura sono estremamente evidenti. Questi causano un'ulteriore perdita d'aria e l'adesione della mucosa in profondità nei solchi interferisce con la capacità vibratoria della mucosa stessa.
Ruga Causato da Raucedine Cronica Dopo Anni di uso Prolungato e Spesso Intenso della Voce
Rauzza (1 di 4)
Raucedine nel contesto del titolo della serie. Sottili "avvallamenti" nell'area delineata diventano più evidenti nelle foto seguenti.
Vista pre-fonatoria (2 di 4)
Quando le corde vocali si avvicinano leggermente l'una all'altra preparandosi a emettere il suono, le depressioni risultano un po' più evidenti.
Area depressa (3 di 4)
Qui la zona depressa è visibile al meglio con un'intonazione bassa.
Tono alto (4 su 4)
Con l'aumentare del tono, la depressione si allunga e diventa meno profonda.
Ruga Glottico: non Solo Incurvamento e non Solco Glottico
Incurvamento delle corde vocali con solchi (1 di 4)
Nel corso degli anni la voce di quest'uomo di mezza età è diventata sempre più roca e debole. In retrospettiva, non è mai stata una voce "forte". Le corde sono piegate e i solchi qui visti (frecce) diventano più visibili nelle foto successive.
Fase chiusa (2 di 4)
Sotto la luce stroboscopica in si bemolle 2 (117 Hz), questa è la fase "chiusa" della vibrazione, forse meglio definita in questo caso come la fase "più chiusa".
Fase aperta (3 di 4)
La fase aperta, alla stessa altezza, presenta un solco lineare appena sotto il margine di ciascuna corda. Alcuni potrebbero chiamare questi solchi glottici, ma "solco" sarebbe la definizione migliore, come si vede nella foto successiva.
Il passo più basso rivela il solco (4 di 4)
A un tono più basso, l'ampiezza della vibrazione è maggiore e la corda destra (a sinistra nella foto) rivela più chiaramente che la depressione lineare è un ampio solco, non un solco a forma di fessura.
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Ruga Glottica vs Solco Glottico | Non Sono la Stessa Cosa!
Immaginate la confusione se la tasca di una camicia venisse chiamata ruga, o se la ruga in un campo appena arato venisse chiamata semplicemente tasca.
Questo è essenzialmente ciò che accade quando i termini ruga e solco vengono usati in modo intercambiabile per descrivere anomalie delle corde vocali. In realtà, questi due termini si riferiscono a reperti nettamente diversi con importanti implicazioni per la diagnosi e il trattamento.
In questo video, il Dott. Bastian spiega la differenza tra una ruga e un solco delle corde vocali e perché è importante usare la terminologia corretta.