Respiro Sibilante delle Grandi Vie Aeree
Il respiro sibilante delle vie aeree superiori è un respiro sibilante espiratorio causato dal restringimento della trachea e, possibilmente, dei bronchi principali. Quando l’aria espirata fuoriesce attraverso la trachea o i bronchi principali ristretti, si produce il suono sibilante.
4 Possibili Cause
- Questo restringimento tracheale e il conseguente respiro sibilante possono verificarsi in diverse circostanze o situazioni. Nel caso della tracheomalacia, la trachea è insolitamente flaccida e non riesce a rimanere aperta al suo diametro normale [esempio fotografico].
- In altri casi, non vi è alcun disturbo anatomico o fisiologico della trachea, ma la persona è in grado, con una sorta di manovra di Valsalva, di flettere verso l’interno la parete membranosa della trachea e ridurre il calibro del “tubo” [esempio fotografico].
- Si pensi, ad esempio, a una “risata sibilante”. Questa capacità potrebbe non avere alcuna particolare rilevanza per la vita della persona, ma in alcuni casi, un individuo potrebbe utilizzare un grado insolito di respiro sibilante per simulare (forse inconsciamente) l’asma: questo disturbo respiratorio non organico viene definito asmatico [esempi fotografici].
- Infine, esistono anche casi in cui una persona gravemente obesa è soggetta a questo restringimento o collasso tracheale momentaneo, poiché il peso aggiuntivo sull’addome esercita una sorta di pressione costante verso l’alto sul diaframma e funge da una sorta di manovra di Valsalva lieve e continua [esempio fotografico].
Esempi Video
Un Esempio Estremo di Depositi Fibrotici Protettivi
Corde vocali aperte (1 di 4)
Questa persona lamentava dispnea da sforzo. Non presentava sibili a riposo e non aveva precedenti personali o familiari di asma. Tuttavia, l'auscultazione polmonare effettuata da un medico in precedenza, durante la quale le era stato chiesto di espirare con forza, aveva rivelato dei sibili. Era stata quindi inviata per una valutazione di una disfunzione delle corde vocali. All'inizio dell'esame delle vie aeree, durante l'espirazione forzata e la presenza di sibili udibili, queste corde vocali ampiamente separate ci indicano che la fonte del suono non sono le corde vocali stesse.
Trachea e carena anteriore (2 di 4)
Sospettando un respiro sibilante a livello delle grandi vie aeree, è stata utilizzata un'anestesia topica per ottenere questa visualizzazione della trachea in ambulatorio. La carena anteriore è indicata in questa e nelle foto successive con un *.
Trachea sporgente verso l'interno (3 di 4)
Qui, il paziente ha appena iniziato a espirare con forza. La parete membranosa della trachea comincia a sporgere verso l'interno, non come un'anomalia anatomica, ma come un fenomeno funzionale che può verificarsi praticamente in chiunque.
Trachea sporgente verso l'interno (4 di 4)
Durante un'espirazione forzata, tuttavia, la paziente dimostra una capacità insolitamente elevata di far protrudere la trachea membranosa verso l'interno, quasi ostruendo entrambi i bronchi principali. Il risultato? Un respiro sibilante molto udibile. Per distinguerlo dall'asma vera e propria, all'esaminatore basta ascoltare a livello del manubrio dello sterno e poi a livello dei campi polmonari periferici. Se questo confronto rivela che il respiro sibilante è molto più forte a livello centrale che periferico, la spiegazione, nella mia esperienza, è sempre stata un respiro sibilante delle grandi vie aeree e non l'asma. Naturalmente, asma e respiro sibilante delle grandi vie aeree possono coesistere.
Respiro Sibilante delle vie Aeree Superiori, Indotto dall'Obesità
Respiro sibilante delle vie aeree superiori, indotto dall'obesità (1 di 3)
Il paziente è gravemente obeso. Vista della trachea distale appena sopra la carena, con entrambi i bronchi principali ben visibili. Un asterisco indica l'origine anteriore del cordone carenacolare, per facilitare il confronto tra questa foto e la foto 2.
Respiro sibilante delle vie aeree superiori, indotto dall'obesità (2 di 3)
Con un'espirazione vigorosa, la trachea membranosa si protende anteriormente e quasi ostruisce i bronchi principali. Si sente un forte sibilo. La pressione dell'addome di questo paziente obeso rende la sua trachea vulnerabile al collasso, come in questo caso.
Vista leggermente più ravvicinata (3 di 3)
Un rigonfiamento leggermente maggiore indica nuovamente un blocco espiratorio quasi completo dei bronchi principali. Una contrazione delle labbra durante l'espirazione risolve in gran parte questo problema.
Respiro Sibilante delle Vie Aeree Superiori, Come una Sorta di "Abilità"
A livello delle corde vocali (1 di 8)
Corde vocali, in posizione di respirazione, in una persona con respiro sibilante a cui è stata diagnosticata l'asma altrove. Nulla di quanto si osserva in questa immagine può spiegare il respiro sibilante.
Nella parte superiore della trachea: manovra di Valsalva (2 di 8)
Ora disceso nella parte superiore della trachea. Mentre il paziente esegue (su richiesta) una manovra di Valsalva parziale, si può notare un lieve rigonfiamento verso l'interno della trachea membranosa (in alto a sinistra nella foto). Questo non è sufficiente a spiegare il respiro sibilante del paziente.
Nella parte media della trachea: respirazione tranquilla (3 di 8)
Scendendo ulteriormente, fino alla parte media della trachea, si vede la carena (linea tratteggiata) in lontananza, mentre il paziente respira tranquillamente.
Nella parte media della trachea: manovra di Valsalva (4 di 8)
Stessa visuale della foto 3, ma durante un'altra manovra di Valsalva parziale. La parete membranosa della trachea si incurva nuovamente verso l'interno, ma qui in modo molto più evidente rispetto alla parte superiore della trachea (foto 2), soprattutto in prossimità della carena (che ora è nascosta alla vista).
Nella parte inferiore della trachea: respirazione tranquilla (5 su 8)
Scendendo ancora più in basso, quasi al livello della carena (linea tratteggiata), su ciascun lato si trova l'imbocco di ciascuno dei bronchi principali.
Nella parte inferiore della trachea: manovra di Valsalva (6 di 8)
Stessa visuale della foto 5, ma durante un'altra manovra di Valsalva parziale. La parete tracheale membranosa si incurva nuovamente verso l'interno, ostruendo parzialmente le vie aeree, in particolare il bronco principale destro. Il respiro sibilante di questo paziente è più forte a livello dell'incisura sternale e del manubrio; un respiro sibilante più debole si ode anche nei campi polmonari distali e, come prevedibile da questa foto, è più forte a destra che a sinistra.
Nel bronco principale destro: respirazione tranquilla (7 su 8)
Più in basso, ora guardando direttamente nel bronco principale destro.
Nel bronco principale destro: manovra di Valsalva (8 di 8)
Stessa visuale della foto 7, ma durante un'altra manovra di Valsalva parziale. Si noti anche la compressione dei bronchi lobari, in parte responsabile del respiro sibilante del paziente.
Tracheomalacia
Tracheomalacia (1 di 2)
Anche al suo massimo calibro funzionale, questa trachea è gravemente ristretta (stenotica), a causa del danno derivante da intubazione prolungata e tracheotomia. La componente di tracheomalacia (illustrata nell'immagine 2) non è ancora visibile in questa immagine. Un piccolo granuloma è inoltre visibile sul margine destro dell'immagine.
Tracheomalacia (2 di 2)
Ulteriore collasso funzionale (la componente tracheomalacia), sia durante l'inspirazione che durante l'espirazione.
Iperflessibilità Tracheale
Iperflessibilità tracheale (1 di 6)
Questo paziente è affetto da BPCO e presenta una tosse dal suono "umido e produttivo". La spiegazione non risiede nella presenza di muco vero e proprio, bensì nella vibrazione tracheale che produce un suono simile a una tosse con catarro. Questa radiografia panoramica mostra l'inspirazione e la normale abduzione delle corde vocali. Come vedremo nella foto 3, la trachea è pervia in questo momento.
Iperflessibilità tracheale (2 di 6)
Chiusura parziale espiratoria delle corde vocali vere, simile alla manovra di arricciamento delle labbra che le persone con BPCO spesso utilizzano per prevenire il collasso delle vie aeree inferiori. Come si vede nella foto 4, il collasso si verifica nonostante questa manovra di arricciamento delle labbra.
Iperflessibilità tracheale (3 di 6)
Trachea media durante un'inspirazione profonda, corrispondente alla posizione delle corde vocali nella foto 1. La freccia bianca indica una piccola quantità di muco che sarà visibile anche nella foto 4.
Iperflessibilità tracheale (4 su 6)
Trachea media, nella stessa posizione della foto 3 ma ora durante l'espirazione. La parete membranosa della trachea si incurva verso l'interno, quasi ostruendo completamente la trachea. Si ode un sibilo mentre l'aria passa attraverso questo lume ristretto (il lume previsto è indicato dalla linea tratteggiata curva). La stessa goccia di muco vista nella foto 3 è nuovamente indicata dalla freccia bianca.
Iperflessibilità tracheale (5 su 6)
Un po' più in basso nella trachea, durante l'inspirazione.
Iperflessibilità tracheale (6 su 6)
Nella stessa posizione della foto 5, durante un colpo di tosse. La trachea membranosa non solo si incurva verso l'interno, ma vibra anche in modo impressionante (si noti la sfocatura), creando una tosse profonda e rimbombante la cui qualità "umida" non è dovuta al muco, bensì alla vibrazione della parete della parete tracheoesofagea.
Dinamica Tracheale di una Tosse Normale ma con Respiro Sibilante.
Trachea distale (1 di 2)
Trachea distale, dove si divide nei due bronchi principali. La freccia sulla macchia di muco serve solo come riferimento alla foto 2.
Membrana tracheale (2 di 2)
In questo momento il paziente sta tossendo e la parete membranosa della trachea si gonfia, ostruendo parzialmente il passaggio dell'aria e causando un sibilo durante la tosse. Questa anomalia fisiologica tracheale si riscontra in una certa misura praticamente in chiunque tossisca e contribuisce ad aumentare la velocità dell'aria che fuoriesce dai polmoni, costringendola a passare attraverso il segmento ristretto.
Disturbo Respiratorio non Organico, Tracheale
Disturbo respiratorio non organico, tracheale (1 di 2)
Vista della trachea distale in un paziente con "asma" non organico. Una freccia segna la posizione della carena; notare come, in questo momento, i bronchi principali su ciascun lato siano ampiamente aperti.
Respiro sibilante (2 di 2)
(La freccia indica ancora la carena.) Si può notare che la causa del respiro sibilante è una manipolazione funzionale della trachea distale, in questo caso principalmente del bronco principale sinistro (a destra dell'immagine); di conseguenza, il respiro sibilante è più forte a livello del polmone di quel lato rispetto all'altro. Inoltre, a differenza dell'asma vera e propria, il respiro sibilante è molto più forte a livello del manubrio dello sterno rispetto a entrambi i campi polmonari periferici.
Il Respiro Sibilante delle vie Aeree Medie Amplifica – o ne è Solo una Parte? – l'Asma Grave
Trachea media durante l'inspirazione (1 di 4)
Questa giovane donna ha una forte familiarità per l'asma e le è stata diagnosticata la malattia 15 anni fa. Recentemente, il suo asma è diventato molto più difficile da gestire, risultando stranamente refrattario a farmaci potenti, incluso il prednisone ad alto dosaggio. Nonostante il respiro sibilante e l'apparente dispnea, la saturazione di ossigeno si mantiene intorno al 90%. Questa è una vista della trachea media durante l'inspirazione. Carina si trova in corrispondenza della "C".
Respiro sibilante tracheale (2 di 4)
Su richiesta il paziente può sibilare rumorosamente. L'auscultazione rivela che il respiro sibilante è molto più forte alla base del collo che sui campi polmonari. Come mostrato qui, la trachea membranosa può essere intrusa funzionalmente/volontariamente nel lume, ma non in misura sufficiente da causare il respiro sibilante del paziente. Anche i bronchi principali non sembrano sufficientemente ristretti da provocarle un forte respiro sibilante. La fonte del respiro sibilante non è ancora stata individuata.
Bronco principale destro (3 di 4)
Osservando dall'interno del bronco principale destro, durante l'inspirazione, l'apertura verso il bronco lobare (freccia) appare appropriata. "M" indica il bronco membranoso, per confronto con la foto seguente.
Individuata la causa del respiro sibilante (4 di 4)
Quando le viene chiesto di espirare con forza e di emettere sibili volontari, questo bronco lobare (e altri non mostrati qui) risulta quasi chiuso a causa del rigonfiamento del bronco membranoso, indicato nuovamente con la lettera "M". Eureka: il sibilo ha origine a livello dei bronchi lobari, piuttosto che a livello della carena o della trachea. Il sibilo asmatico della paziente sembra essere amplificato da un restringimento bronchiale lobare funzionale e possibilmente volontario. La respirazione espiratoria con la cannuccia elimina efficacemente la sua capacità di emettere sibili.
Respiro Sibilante Indotto da Anomalie Bronchiali
Respiro sibilante, indotto da anomalia bronchiale (1 di 5)
Questa paziente ha notato un lieve sibilo respiratorio per gran parte della sua vita. Ecco una panoramica dell'ingresso della sua laringe, che appare normale – ampiamente aperto e senza ostruzioni – e che al momento non spiega il suo sibilo. A titolo di riferimento, un asterisco indica la superficie superiore dell'anello cricoideo.
Respiro sibilante, indotto da anomalia bronchiale (2 di 5)
Più in basso, appena sotto le corde vocali, un asterisco indica nuovamente l'anello cricoideo anteriore. Gli anelli tracheali superiori qui sono normali. Ancora nessuna spiegazione per il suo respiro sibilante.
Respiro sibilante, indotto da anomalia bronchiale (3 su 5)
Proseguendo ancora più in basso, nella parte centrale della trachea, non si riscontra ancora alcuna causa anatomica del respiro sibilante.
Respiro sibilante, indotto da anomalia bronchiale (4 su 5)
Più in basso, osservando la trachea distale, una freccia indica la carena. La fonte del respiro sibilante diventa ora evidente: l'origine del bronco principale destro (a sinistra dell'immagine) è estremamente anomala e ristretta. Il bronco principale sinistro sembra presentare una lieve stenosi, che è un falso allarme.
Respiro sibilante, indotto da anomalia bronchiale (5 su 5)
Primo piano sull'origine anomala del bronco principale destro, che dovrebbe essere completamente aperto. Invece, sono presenti bronchi accessori che fuoriescono da quella che è probabilmente una malformazione congenita. Una linea tratteggiata indica le dimensioni previste di questo passaggio, se non fosse malformato.
Amplificazione dell'Asma Particolarmente Convincente
Respiro sibilante durante l'espirazione (1 di 4)
Una persona ricoverata in ospedale per una settimana ogni mese, con una risposta incoerente e deludente a una terapia medica intensiva. Durante la respirazione tranquilla, si osservano trachea e bronchi aperti e si percepiscono al massimo sibili sparsi durante l'espirazione. Carina è contrassegnata con una "X" per orientarsi con la foto successiva.
Espirazione forzata provocata (2 su 4)
Espirazione forzata, come richiesto dall'esaminatore. Le pareti bronchiali membranose si incurvano verso l'interno in seguito a stimolazione funzionale e aumentano notevolmente il sibilo udibile, che è più attenuato nei campi polmonari periferici rispetto all'incisura sternale/manubrio. La respirazione con cannuccia in espirazione e la CPAP riducono entrambe significativamente il sibilo.
Restringimento del bronco principale sinistro (3 di 4)
Restringimento del bronco principale sinistro dovuto a protrusione funzionale e indotta della parete bronchiale membranosa.
Restringimento del bronco principale destro (4 di 4)
Lo stesso fenomeno della foto 3, ma osservato nel bronco principale destro.
Condividi questo articolo
Asma-maxxing? – 3 Possibili Cause di Respiro Sibilante delle Grandi vie Aeree
La risposta sta nella comprensione del respiro sibilante delle grandi vie aeree. Alcuni pazienti possono restringere volontariamente la trachea e i bronchi principali, amplificando l’apparente gravità dell’asma (“asma-maxxing”). Altri possono addirittura simulare in modo convincente l’asma e ricevere tale diagnosi pur non essendo affetti dalla patologia.
In questo video, esploriamo il fenomeno del restringimento volontario delle grandi vie aeree e spieghiamo come i medici possono distinguere l’asma vera dall’asma con sovrapposizione di restringimento volontario delle grandi vie aeree, nonché dal respiro sibilante funzionale (non organico). Comprendere queste differenze può aiutare a evitare diagnosi errate e portare a una valutazione e a un trattamento più accurati.