Disfagia
La disfagia è un disturbo della deglutizione, ovvero l’incapacità di deglutire. Può derivare da cause diverse, tra cui interventi chirurgici alla laringe o al collo, ictus, invecchiamento, tumori, traumi al collo o radioterapia.
Trattamento della Disfagia (Terapia della Deglutizione)
Questa terapia è generalmente fornita da un logopedista (e, in modo più informale e complementare, da altri professionisti sanitari). Gli aspetti generali dell’insegnamento possono includere:
- Scegliere con attenzione i tipi e le consistenze degli alimenti da consumare (vedi Modifica della dieta di seguito);
- Manovre di deglutizione come abbassare il mento, doppia deglutizione, deglutizione forzata, rotazione della testa e deglutizione sovraglottica;
- Esercizi specifici per la lingua, la faringe, il palato e la laringe.
Modifiche alla Dieta
Si tratta di modifiche dietetiche suggerite, in particolare per quanto riguarda la consistenza degli alimenti, volte a migliorare la capacità di deglutizione del paziente e a prevenire l’aspirazione.
Ad esempio, a una persona che ha difficoltà a deglutire potrebbe essere consigliato di evitare liquidi fluidi e di preferire liquidi più densi o gassati. Oppure, a questa persona potrebbe essere consigliato di evitare cibi composti, poiché la sua difficoltà di deglutizione potrebbe rendere più difficile “gestire” contemporaneamente diverse consistenze in bocca.
Difficoltà di Deglutizione... e una Massa Tiroidea
Domanda: Mia madre ha difficoltà a deglutire. Le è stata riscontrata una neoformazione benigna alla tiroide e un medico della residenza per anziani in cui vive (è lontana da me) vorrebbe operarla tra due settimane. Siamo preoccupati…
Risposta:
Mi dispiace molto per le difficoltà di sua madre. Sebbene una diagnosi a distanza non sia possibile, ecco alcuni spunti che potrebbero aiutarla a inquadrare meglio la situazione.
È importante distinguere tra due possibilità:
- La neoformazione alla tiroide è la causa del problema di deglutizione;
- Il problema di deglutizione non è correlato alla neoformazione e la patologia tiroidea è semplicemente una coincidenza.
Anomalie della Tiroide e Difficoltà di Deglutizione
L’ingrossamento della tiroide è comune, soprattutto nelle donne anziane, e molti noduli o gozzi sono benigni e non richiedono un intervento chirurgico a meno che non presentino le seguenti caratteristiche:
- Causano sintomi evidenti (ad esempio, pressione, difficoltà respiratorie)
- Sospetto di malignità
- Crescita rapida
Quando la tiroide causa difficoltà di deglutizione, di solito è dovuto a:
- Dimensioni elevate, soprattutto se sottosternale (che cresce verso il basso nel torace)
- Compressione dell’esofago cervicale, con conseguente difficoltà di deglutizione, in particolare di cibi solidi e pillole
Ma i Problemi di Deglutizione Possono Avere Molteplici Cause
Se il suo problema di deglutizione ha portato a esami di imaging che hanno incidentalmente rilevato una massa tiroidea, è possibile che i due problemi non siano correlati. Ad esempio:
- Disfunzione del muscolo cricofaringeo anterogrado (A-CPD)
- Presbifagia (indebolimento della deglutizione legato all’età)
- Altri problemi neuromuscolari o esofagei
In questi casi, la rimozione della tiroide non migliorerebbe la deglutizione e potrebbe ritardare la diagnosi e il trattamento corretti.
Come distinguere?
Uno studio videoendoscopico della deglutizione (VESS) mostrerà certamente se il paziente presenta presbifagia. E se il materiale deglutito è ben organizzato nei seni piriformi, ciò suggerirebbe fortemente un’ostruzione del tratto di deglutizione. Ma l’esame più utile per chiarire la questione tiroidea è uno studio videofluoroscopico della deglutizione (VFSS, noto anche come videofluoroscopia della deglutizione o “deglutizione a biscotto”). Mostra:
- Come il materiale si muove attraverso la bocca e la gola
- Se c’è un’ostruzione a livello del muscolo cricofaringeo (sfintere esofageo superiore)
- Se si verifica aspirazione o ristagno
- Se l’esofago è ristretto da compressione esterna (come una massa tiroidea)
In Base ai Risultati:
- Se si tratta di A-CPD, la tiroidectomia non sarà d’aiuto, ma una miotomia cricofaringea o un’iniezione di Botox potrebbero esserlo.
- Se si tratta di presbifagia, la terapia della deglutizione, la variazione della posizione della testa e un’attenta scelta della consistenza degli alimenti potrebbero essere la soluzione migliore, non la chirurgia.
- Se la tiroide comprime chiaramente l’esofago, allora la chirurgia tiroidea potrebbe essere appropriata.
In Conclusione
Prima di procedere con un intervento chirurgico alla tiroide per “risolvere” i problemi di deglutizione, è essenziale confermare la causalità. Chiedete all’équipe medica se è stata eseguita una videofluoroscopia della deglutizione (esame videofluoroscopico della deglutizione) o, in caso contrario, se intendono prenderla in considerazione.
Un breve video intitolato “Problemi di deglutizione 101” può inoltre essere utile per comprendere le possibili cause.
Disfagia vs. Disfonia vs. Diesestesi
La disfagia è il termine medico che indica la difficoltà a deglutire. Questa difficoltà può manifestarsi con fastidio, la sensazione che il cibo rimanga bloccato in gola o un’effettiva compromissione del processo di deglutizione, come quando cibo o liquidi “finiscono nella bocca sbagliata” (aspirazione) e provocano tosse.
La disestesia si riferisce a una sensazione anomala, spesso spiacevole, come bruciore, formicolio o pizzicore. Può essere una risposta esagerata a uno stimolo normale, oppure può verificarsi in assenza di qualsiasi stimolo.
La disfasia si riferisce alla difficoltà di elaborazione del linguaggio (non di voce o articolazione). Esistono due tipi principali:
- Disfasia espressiva, in cui la persona sa cosa vuole dire ma ha difficoltà a pronunciare le parole.
- Disfasia recettiva, in cui la persona ha difficoltà a comprendere il linguaggio parlato o scritto. Talvolta entrambi i tipi si presentano contemporaneamente.
Radici delle Parole
Un consiglio sulle radici delle parole: continuando ad apprendere, scoprirai che comprendere le radici delle parole è molto utile e persino divertente. Probabilmente lo state già facendo, ma ecco un piccolo incoraggiamento per continuare:
- Il prefisso dis– significa “anormale”.
- Esthesia si riferisce alla sensazione, quindi disestesia significa sensazione anormale. An- significa “senza”, quindi anestesia significa assenza di sensazione.
- Fagia si riferisce alla deglutizione. Aggiungendo dis– si ottiene “deglutizione anormale“. Iniziando con odino– (dolore) si ottiene odinofagia, ovvero “deglutizione dolorosa“.
- Fasia si riferisce alla produzione o alla comprensione del linguaggio. Aggiungendo dis– si ottiene “elaborazione anormale del linguaggio“.
- Fonia si riferisce alla voce, o al suono. Aggiungendo dis– si ottiene “voce anormale o raucedine“. Aggiungendo a– si ottiene “assenza di voce”.
Più si imparano le radici, più facile sarà decodificare i termini medici. Quindi continuate a cercare queste radici: vi saranno molto utili!
Disfagia / Riflesso di Deglutizione Ritardato
Laringofaringe (1 di 3)
Vista panoramica della laringofaringe prima della somministrazione di purea di mele colorata di blu.
Disfagia / Riflesso di deglutizione ritardato (2 di 3)
Stessa immagine dopo il primo bolo di composta di mele colorata di blu. La vallecola si riempie di materiale prima che avvenga la deglutizione, a indicare un riflesso di deglutizione ritardato.
Accumulo ipofaringeo (3 di 3)
Dopo diversi boli somministrati rapidamente (per valutare i "limiti" del paziente), si nota un accumulo di liquido nell'ipofaringe, ma non nel vestibolo laringeo.
Lesione del Nervo Vago Alto
Il nervo vago (decimo nervo cranico) origina dal midollo allungato (parte del tronco encefalico), fuoriesce dalla base del cranio attraverso il foro giugulare e, tra le altre cose, innerva la muscolatura di palato, faringe e laringe. La localizzazione della lesione del nervo vago è talvolta evidente dai reperti di palato e faringe. Tuttavia, questi reperti vengono talvolta trascurati, come in questo caso, soprattutto se palato e faringe sono deboli ma non completamente paralizzati.
Caso Clinico
Questa donna sulla cinquantina ha sviluppato una voce debole e una moderata difficoltà a deglutire al risveglio 5 mesi prima di questa visita. Fortunatamente, i suoi sintomi di voce debole e difficoltà a deglutire non erano devastanti e stanno migliorando. Tuttavia, fino a questo esame, non è stata ancora formulata alcuna diagnosi. Questo esame rivela una “lesione” del nervo vago destro, che deve essere alla base del cranio perché i muscoli di palato, faringe e laringe sono tutti deboli.
La voce è funzionale, ma non è in grado di proiettarsi e ha un timbro “soffuso”. Un ascoltatore esperto può anche percepire una lieve ipernasalità. L’esame seguente richiede una scansione con particolare attenzione alla base del cranio per assicurarsi che non vi siano lesioni massive.
Rinofaringe (1 di 7)
Questa vista del rinofaringe mostra che il palato molle si solleva e devia verso sinistra (freccia curva). Il lato destro del palato è atrofico e presenta una fessura (freccia dritta) quando parla. Anche la presenza di saliva sulla parete posteriore del rinofaringe (dove non dovrebbe) è un indizio.
Raccolta di saliva nel seno piriforme destro (2 di 7)
La visione iniziale dell’ipofaringe mostra un accumulo di saliva preferenzialmente nel seno piriforme destro, in corrispondenza di *. Questo è un reperto tipico di paresi o paralisi della faringe destra.
Contratture della faringe (3 di 7)
Per “dimostrare” che la faringe è debole a destra, al paziente viene chiesto di produrre un tono molto acuto per reclutare la contrazione faringea. La linea mediana (linea tratteggiata) è deviata molto a sinistra (a destra nella foto). La faringe si contrae a sinistra (frecce), chiudendo il seno piriforme su quel lato. Non si verifica alcuna contrazione corrispondente a destra del paziente (a sinistra nella foto).
Ingoiare la purea di mele blu (4 di 7)
La purea di mele bluastra che il paziente ha tentato di deglutire sostituisce la saliva nel seno piriforme destro, ma non vi è contaminazione del vestibolo laringeo (apertura iniziale delle vie aeree).
Contrazione unilaterale della faringe (5 di 7)
L’evocazione della “contrazione faringea” con voce acuta dimostra nuovamente la contrazione unilaterale della faringe (frecce).
Paresi della corda vocale destra (6 di 7)
Un esame più attento della laringe evidenzia una paresi della corda vocale destra (LCA e TA sembrano per lo più intatte, il che spiega una voce ragionevolmente funzionale).
La corda vocale è paretica, non paralizzata (7 di 7)
La fonazione mostra un’approssimazione delle corde vocali piuttosto buona, dimostrando ancora una volta che la corda è paretica piuttosto che paralizzata, e spiegando la voce piuttosto funzionale. Nonostante abbia ingerito diversi boli di purea di mela blu e acqua, il vestibolo laringeo non mostra tracce di sporcizia, il che spiega perché la paziente riesca a deglutire pur consapevole che sia anormale.
Disfunzione Cricofaringea Anterograda, Prima e Dopo la Miotomia
prima della miotomia (1 di 2)
Radiografia laterale del collo durante la deglutizione del bario (vista come una colonna scura). Il muscolo cricofaringeo non rilassato (rigonfiamento grigio chiaro delineato da una linea tratteggiata) sta causando un restringimento del passaggio esofageo superiore, come evidenziato dal flusso ristretto di bario scuro in quel punto (freccia). I liquidi e gli alimenti molto morbidi possono scricchiolare attraverso questa stretta apertura, mentre gli alimenti solidi tendono a rimanere incastrati.
Dopo la miotomia, risolta (2 di 2)
Il muscolo diviso chirurgicamente non può più restringere il passaggio esofageo superiore, come si vede dal flusso allargato di bario scuro a livello del muscolo (frecce).
Esempio 2
Il vigore e la precisione della deglutizione di questa persona di 90 anni sono diminuiti insieme alla sua funzione cricofaringea. Da quasi 3 anni soffre di sintomi di deglutizione. Inizialmente aveva difficoltà a deglutire le pillole, poi la carne e ora riesce a deglutire solo puree e liquidi.
Vedremo che non ha solo il problema del “ricevitore” (incapacità dello sfintere di rilassarsi), ma anche un problema del “lanciatore”, per cui sia la forza che la precisione della propulsione del cibo sono ridotte, lasciando molto materiale di deglutizione “accumulato” nella gola e occasionalmente traboccante nella laringe.
Presbifagia – Una “brocca” debole (1 di 10)
Durante la VESS, i sintomi abituali della presbifagia includono: maggiore ristagno ipofaringeo. La salsa di mele blu aderisce alla base della lingua, alle pareti faringee, ai seni piriformi e alla vallecola. C'è una quantità significativa di materiale blu all'interno del vestibolo laringeo in corrispondenza delle frecce, ma non sotto le corde. In altre parole, la chiusura delle corde vocali è sufficientemente buona da far sì che si avverta la penetrazione laringea ma non l'aspirazione. NOTA: alcuni medici ritengono che questa “presbifagia” sia sufficiente per escludere la miotomia cricofaringea a favore di una sonda di alimentazione.
Manovra della tromba (2 di 10)
Durante una manovra a tromba, i seni piriformi si gonfiano per rivelare il muscolo cricofaringeo (frecce) ma nessuna apertura nell'esofago.
Dopo boli multipli (3 di 10)
La salsa di mele tende ad accumularsi e a penetrare ulteriormente nel vestibolo laringeo ma sempre senza aspirazione.
Durante l'intervento, ricerca dell'ingresso esofageo (4 di 10)
La vista è invertita nella posizione chirurgica. La parte posteriore è ora nella parte inferiore della foto. Il muscolo cricofaringeo è così teso e fibrotico che l'ingresso nell'esofago può essere verificato solo premendo anteriormente un catetere di gomma rossa e facendolo “cercare” l'ingresso esofageo per scopi di orientamento.
Inizia la Divisione Laser (5 di 10)
Individuata l'apertura esofagea, si rimuove il catetere di gomma rossa. Un laser ha iniziato a dividere il muscolo inflessibile.
La divisione laser è completata (6 di 10)
Il muscolo è così fibrotico che il sanguinamento è minimo. Ora l’ingresso nell’esofago è ampiamente pervio e il muscolo quasi avascolare non è più una “O” ma una “U”.
Post-intervento molto precoce (7 di 10)
Sempre sulla sedia e la parte posteriore è nella parte superiore della foto. La paziente riferisce un notevole miglioramento della deglutizione, affermando di aver mangiato un intero hamburger senza problemi. Qui, mentre il paziente esegue una manovra a tromba, è possibile vedere l'area chirurgica e l'apertura esofagea. Confronta con Foto 2.
Persiste il pooling ipofaringeo (8 di 10)
La paziente sperimenta ancora un ristagno ipofaringeo dovuto alla presbifagia, ma è riuscita a tenere il passo con una rapida somministrazione sotto pressione di salsa di mele macchiata di blu. Il raggruppamento persiste, ma la necessità di seconde deglutizioni e la penetrazione laringea sono entrambe ridotte. È “sfuggita” alla necessità di un sondino per l’alimentazione…
Disfunzione cricofaringea: prima della miotomia (9 di 10)
Radiografia laterale del collo durante la deglutizione del bario (il materiale scuro visto qui nella gola). Il muscolo cricofaringeo non rilassato (rigonfiamento grigio chiaro delineato da una linea tratteggiata) sta causando un restringimento del passaggio esofageo superiore, come evidenziato dal flusso ristretto di bario scuro in quel punto (freccia). I liquidi e gli alimenti molto morbidi possono scricchiolare attraverso questa stretta apertura, mentre gli alimenti solidi tendono a rimanere incastrati.
Disfunzione cricofaringea: dopo miotomia, risolta (10 su 10)
Dopo la miotomia. Il muscolo diviso chirurgicamente non può più restringere il passaggio esofageo superiore, come si vede dal flusso allargato di bario scuro a livello del muscolo (frecce).
Disfagia Dovuta a Debolezza della Lingua
Disfagia dovuta a debolezza della lingua (1 di 4)
Paralisi e atrofia della lingua sinistra (il lato sinistro è a destra nell'immagine), dovute a una lesione del nervo ipoglosso sinistro durante un intervento chirurgico al collo eseguito altrove. La lingua e il suo rafe mediano (frecce) deviano verso il lato atrofico. Questo lato atrofico della lingua non può svolgere la sua funzione nella fase propulsiva della deglutizione.
Disfagia dovuta a debolezza della lingua (2 di 4)
Accumulo di saliva nell'ipofaringe, nella cosiddetta "mezzaluna della deglutizione". Questo accumulo può suggerire un mancato rilassamento del muscolo cricofaringeo come ulteriore impedimento alla deglutizione, sebbene in questo caso uno studio videofluoroscopico della deglutizione non confermi tale ipotesi.
Disfagia dovuta a debolezza della lingua (3 su 4)
Dopo la somministrazione di purea di mele colorata di blu, si osserva lo stesso accumulo ipofaringeo, ora di saliva colorata di blu.
Disfagia dovuta a debolezza della lingua (4 su 4)
Questa visione ravvicinata della laringe mostra non solo la contaminazione del vestibolo laringeo con bolle di saliva, ma anche un granuloma da contatto a sinistra (a destra dell'immagine). Questa lesione potrebbe essere la conseguenza di un'intubazione avvenuta quattro mesi prima, oppure della tosse continua e dello schiarimento della gola tipici del disturbo della deglutizione di questo paziente.
La Cicatrizzazione Devia i Materiali Ingeriti Direttamente nella Laringe
Post tonsillectomia (1 di 4)
Una giovane donna ha difficoltà a deglutire dopo un'estesa cauterizzazione di una grave emorragia conseguente a una tonsillectomia eseguita altrove. Le frecce indicano il percorso che cibo e liquidi dovrebbero seguire per raggiungere l'esofago (l'apertura è indicata dall'ovale piatto).
Vista ravvicinata (2 di 4)
Un'osservazione più ravvicinata mostra che l'epiglottide è ancorata alla base della lingua in corrispondenza della linea tratteggiata. Inoltre, la cicatrice a forma di "trampolino da sci" sembra essere pronta a deviare il materiale deglutito direttamente nella laringe (freccia) anziché nel seno piriforme in corrispondenza di *.
Lo "scivolo" (3 di 4)
Un'osservazione più ravvicinata mostra ancora meglio il "condotto" che conduce alla laringe.
Deviazione anomala (4 di 4)
Durante la deglutizione di acqua colorata di blu, le frecce indicano il percorso normale a sinistra (a destra nella foto) e la deviazione anomala nella laringe a destra (a sinistra nella foto). Il paziente riesce a deglutire, ma deve farlo con attenzione, soprattutto perché l'epiglottide non può invertirsi essendo cicatrizzata alla base della lingua, come mostrato nella foto 2.
Disfagia per Cibi Solidi Dovuta a Una Massa Benigna di Origine Sconosciuta
Massa benigna (1 di 4)
Quest'uomo anziano ha difficoltà a deglutire cibi solidi. È presente una massa ricoperta di mucosa (indicata dalle linee) tra la parete faringea posteriore (linea tratteggiata più lunga) e le torri aritenoidee (indicate con la lettera A). La "V" indica la corda vocale destra.
Vista ravvicinata (2 di 4)
A distanza molto più ravvicinata, mentre il paziente esegue una manovra a tromba.
Una settimana dopo l'intervento (3 di 4)
Questa immagine è stata scattata una settimana dopo l'escissione laser della massa. La linea tratteggiata mostra nuovamente la parete faringea posteriore, mentre A e V indicano rispettivamente gli apici aritenoidei e V la corda vocale destra. L'esame istologico ha evidenziato solo fibrosi e altri reperti benigni aspecifici.
Manovra a tromba post-operatoria (4 di 4)
Eseguendo ora la manovra a tromba (come nella foto 2), si nota il margine superiore dell'escissione (linea tratteggiata, a sinistra della foto). Nonostante un forte mal di gola, quest'uomo avverte già un miglioramento nella deglutizione.
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Difficoltà di Deglutizione: Nozioni di Base
Questo video offre una panoramica su come funziona la deglutizione, su come a volte può presentare problemi (presbifagia o disfunzione cricofaringea) e sui possibili trattamenti (terapia della deglutizione o miotomia cricofaringea).
Studio Videoendoscopico della Deglutizione
Questo video mostra un esempio di studio videoendoscopico della deglutizione, un metodo per valutare la capacità di deglutizione di una persona tramite un esame fisico video-documentato, che permette di osservare l’interno della gola.
Difficoltà di Deglutizione Correlate alla Distrofia Muscolare Oculofaringea (OPMD)
Uno dei primi sintomi dell’OPMD è la difficoltà di deglutizione, in particolare di cibi solidi. In questo video, il Dott. Bastian fornisce una panoramica della deglutizione e illustra due metodi principali per la sua valutazione: la videoendoscopia della deglutizione (VESS) e la videofluoroscopia della deglutizione (VFSS). Grazie a queste informazioni, le persone affette da OPMD possono comprendere meglio la propria condizione e come gestire al meglio il disturbo della deglutizione.
